Voortgangsnotitie Sjabloon voor Verslavingszorg en Middelengebruiksstoornissen
Volledig voortgangsnotitie sjabloon voor verslavingsadviseurs. Dekt DAP- en SOAP-formaten voor individuele en groepssessies, MAT-follow-up, terugvalIndicatoren en regelgevingsoverwegingen.
Documentatie bij middelengebruiksstoornissen (MGS) brengt verplichtingen met zich mee die de meeste andere disciplines in de geestelijke gezondheidszorg niet kennen. Uw aantekeningen moeten voldoen aan klinische standaarden, aan de eisen van zorgverzekeraars, en in de Verenigde Staten, bij programma's met federale financiering, aan 42 CFR Part 2, de federale vertrouwelijkheidsregeling die de dossiers beschermt van elk programma dat zich specialiseert in de behandeling van middelengebruiksstoornissen.
Dit sjabloon biedt een volledige, invulbare structuur voor zowel individuele als groepssessies, in zowel DAP- als SOAP-formaat. Compliance-aandachtspunten zijn door de hele tekst verweven, omdat in de MGS-documentatie klinische inhoud en regelgeving niet los van elkaar staan.
Waarom MGS-Voortgangsnotities Bijzondere Eisen Stellen
42 CFR Part 2 (VS) verbiedt de openbaarmaking van patiëntendossiers van federaal gesubsidieerde MGS-programma's zonder uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de patiënt voor elke afzonderlijke openbaarmaking.
De ASAM-criteria (American Society of Addiction Medicine) vormen het klinische referentiekader dat de meeste verzekeraars gebruiken voor de autorisatie van het zorgintensiteitsniveau. Uw aantekeningen moeten de zes ASAM-dimensies behandelen: acute intoxicatie en onttrekkingspotentieel, biomedische aandoeningen, emotionele en gedragsproblemen, veranderingsbereidheid, terugvalpotentieel en herstelomgeving.
Medicatieondersteunde behandeling (MAT) voegt een documentatielaag toe wanneer patiënten buprenorfine, methadon of naltrexon gebruiken.
Vertrouwelijkheid in groepssessies is bij MGS-programma's strenger dan bij reguliere groepstherapie. De groepsaantekening mag andere leden niet identificeren of hun onthullingen beschrijven.
Sjablonen voor Individuele Sessies
DAP-Formaat: Individuele MGS-Voortgangsnotitie
SESSIEHEADER
- Patiëntidentificatie (initialen of toegewezen ID):
- Datum van dienstverlening:
- Sessienummer:
- Sessietype: Individueel
- Modaliteit: In-person / Videoconsult / Telefoonconsult
- Sessieduur:
- Declaratiecode:
- Naam en kwalificaties van de behandelaar:
- Superviserend behandelaar (indien van toepassing):
D — DATA
Verslag Middelengebruik:
- Gebruiksdagen sinds de laatste sessie (middel, hoeveelheid, toedieningsweg indien klinisch relevant):
- Datum van laatste gebruik:
- Zelfbeoordeling van het gebruikspatroon (stabiel / toegenomen / afgenomen / abstinent):
- Gerapporteerde triggers of situaties met hoog risico:
- Gebruik van middelen buiten het behandelplan:
- Resultaat drugsscreening (indien afgenomen in deze sessie):
MAT-Status (indien van toepassing):
- Huidig medicament (buprenorfine / methadon / naltrexon / anders):
- Gerapporteerde therapietrouw (zoals voorgeschreven / gemiste doses / zorgen):
- Gerapporteerde bijwerkingen:
- Contact of coördinatie met voorschrijvend arts in deze periode:
Onttrekkingssymptomen en Medische Observaties:
- Op dit moment gerapporteerde of geobserveerde onttrekkingssymptomen:
- CIWA-Ar- of COWS-score indien afgenomen:
- Gerapporteerde medische klachten:
Psychische Status en Presentatie:
- Uiterlijk (verzorging, kleding, tekenen van intoxicatie of onttrekking):
- Affect en stemming (gerapporteerd en geobserveerd):
- Spraak (tempo, volume, helderheid):
- Denkproces (logisch / omstandig / tangentieel / desgeorganiseerd):
- Cognitie (alert en georiënteerd / duidelijke beperking):
- Betrokkenheidsniveau (coöperatief / terughoudend / ambivalent / ontwijkend):
Sessie-inhoud:
- Door de patiënt ingebrachte aandachtspunten:
- Besproken onderwerpen (bv. terugvalpreventie, copingvaardigheden, familiaire impact, triggers, rouw, huisvesting):
- Gebruikte interventies (benoem de methode: motiverende gespreksvoering, CGT, 12-stappenfacilitatie, contingentiemanagement, terugvalpreventieplan, etc.):
- Reactie van de patiënt op de interventies tijdens de sessie:
- Bespreking van het huiswerk van de vorige sessie (afgerond / gedeeltelijk / niet afgerond; reden indien niet afgerond):
Beoordeelde Terugvalindicatoren:
- Craving-intensiteit (schaal 0-10):
- Verwachte situaties met hoog risico in de komende week:
- Aanwezige beschermende factoren (contact met sponsor, nuchtere ondersteuners, vergaderbezoek, stabiele huisvesting, werk):
- Door de patiënt geïdentificeerde vroege waarschuwingssignalen:
Risicobeoordeling:
- Suïcidale gedachten: aanwezig / afwezig. Indien aanwezig, beschrijf ideatie, intentie, plan, middelen en direct ondernomen actie:
- Gewelddadige gedachten jegens anderen: aanwezig / afwezig:
- Overdoserisico (recent opiatengebruik / blootstelling aan fentanyl, beschikbaarheid van naloxon):
- Huiselijk geweld of andere veiligheidszorgen:
A — BEOORDELING
- Klinische indruk en interpretatie van bovenstaande gegevens:
- Diagnostische formulering (DSM-5-TR diagnose met ICD-10-code; ernst: licht / matig / ernstig):
- Samenvatting ASAM-dimensies (bespreek dimensies met klinisch relevante verandering):
- Dimensie 1 (Intoxicatie/Onttrekking):
- Dimensie 2 (Biomedisch):
- Dimensie 3 (Emotioneel/Gedrag):
- Dimensie 4 (Veranderingsbereidheid):
- Dimensie 5 (Terugvalpotentieel):
- Dimensie 6 (Herstelomgeving):
- Voortgang naar behandeldoelen (bespreek elk actief doel):
- Doel 1:
- Doel 2:
- Doel 3:
- Geschiktheid huidig zorgintensiteitsniveau:
- Veranderstadium (pre-contemplatie / contemplatie / voorbereiding / actie / onderhoud):
- Waargenomen sterke punten en beschermende factoren:
- Risicosamenvatting (laag / matig / hoog voor terugval; laag / matig / hoog voor zelfbeschadiging; met onderbouwing):
P — PLAN
- Tussen sessies toegewezen taken:
- Crisisplan besproken: ja / nee. Zo ja, beschrijf eventuele updates:
- Naloxonplan (patiënt heeft naloxon / verwijzing gegeven / geweigerd / niet geïndiceerd):
- In deze sessie gemaakte verwijzingen:
- Coördinatie met MAT-voorschrijver nodig: ja / nee. Zo ja, beschrijven:
- Focus van de volgende sessie:
- Planning: datum en tijd volgende afspraak, sessietype en -duur:
- Wijziging in behandelplan: ja / nee. Zo ja, beschrijven:
HANDTEKENING BEHANDELAAR
- Naam en kwalificaties:
- BIG-registratienummer / licentienummer:
- Datum en tijd van afronden notitie:
- Handtekening:
SOAP-Formaat: Individuele MGS-Voortgangsnotitie
SESSIEHEADER (dezelfde velden als bij de DAP-header)
S — SUBJECTIEF
Wat de patiënt rapporteerde, waar mogelijk in eigen woorden:
- Middelengebruik sinds de laatste sessie (eigen rapportage patiënt):
- Directe citaten met klinische relevantie:
- Momenteel gerapporteerde symptomen (craving, angst, depressie, slaapproblemen, lichamelijke klachten):
- Gerapporteerde stressoren:
- Reactie op huiswerk of aanbevelingen van de vorige sessie:
- MAT-therapietrouw zoals gerapporteerd door patiënt:
O — OBJECTIEF
Wat de behandelaar observeerde of mat:
- Uiterlijk (objectieve beschrijving, geen interpretatie):
- Vitale functies indien gemeten:
- Uitslag drugsscreening (middel, resultaat: positief / negatief / verdund / geweigerd):
- CIWA-Ar- of COWS-score indien afgenomen:
- Gestandaardiseerde screeningscores (AUDIT-C, DAST-10, PHQ-9, GAD-7, PCL-5; vermeld score en drempelwaarde):
- Gedragsobservaties (betrokkenheid, affect, oogcontact, psychomotorische activiteit):
- Ontvangen gegevens van voorschrijver of andere zorgverleners:
A — BEOORDELING
(Zelfde structuur als de Beoordeling bij het DAP-formaat)
P — PLAN
(Zelfde structuur als het Plan bij het DAP-formaat)
Sjabloon voor Groepssessies
Groepssessies vereisen afzonderlijke documentatie per deelnemer, waarbij de identiteit en uitspraken van andere leden niet worden blootgelegd.
GROEPSSESSIE HEADER
- Patiëntidentificatie:
- Datum van dienstverlening:
- Groepsnaam of -type:
- Groepssessienummer (voor deze patiënt):
- Duur van de groepssessie:
- Aantal aanwezige leden (geen namen vermelden):
- Naam en kwalificaties van de begeleider(s):
- Declaratiecode:
DATA / SUBJECTIEF
- Aanwezigheid en punctualiteit van de patiënt:
- Betrokkenheidsniveau (actief / passief / weerstand / deels afwezig):
- Inhoud die dit lid bijdroeg (zonder andere leden te benoemen):
- Onderwerpen die de groep vandaag behandelde (thematisch beschrijven):
- In de groep geoefende vaardigheid of besproken onderwerp:
- Reactie van dit lid op de groepsinhoud:
- Middelengebruiksrapportage (indien door dit lid in de groep gedeeld):
- Bespreking van tussensessie-huiswerk voor dit lid:
BEOORDELING
- Klinische indruk van de deelname en voortgang van dit lid:
- Verandering in motivatie, inzicht of vaardigheden sinds de laatste groepssessie:
- Observatie groepscohesie en therapeutische alliantie voor dit lid:
- Voortgang naar behandeldoelen die door groepsdeelname worden aangesproken:
- Risicobeoordeling (alleen voor dit lid):
PLAN
- In de groep toegewezen taak:
- Verwijzing naar individuele sessie bij klinische aanleiding:
- Volgende groepssessie gepland:
- Coördinatiebehoefte met individuele behandelaar:
Uitgewerkt Voorbeeld: Individuele DAP-Notitie
Alle onderstaande gegevens zijn fictief.
PATIËNT: R.M. | DATUM: 10-04-2026 | SESSIE: 14 | Code: 90837
D — Data
R.M. verscheen op tijd en leek alert. Verzorgd uiterlijk. Geen zichtbare tekenen van intoxicatie of onttrekking. Hij rapporteerde twee gebruiksdagen in de afgelopen twee weken: één bier op een familiebijeenkomst op 4 april en drie bier bij een vriend op 8 april. Hij benoemde het tweede geval als een hogere-risicosituatie omdat "ik niet van plan was te drinken, maar iedereen deed het en het gebeurde zonder dat ik er echt over nadacht." Hij ontkende gebruik van andere middelen. Urine-drugsscreening: negatief voor alle panels.
R.M. gebruikt momenteel naltrexon 50 mg dagelijks en rapporteert dit consequent in te nemen, zonder bijwerkingen. Hij had op 7 april een afspraak bij de voorschrijvend arts en plant de huidige dosering voort te zetten.
Stemming gerapporteerd als "grotendeels goed, een beetje gefrustreerd op mezelf." Affect licht dysfoor met opluchting wanneer hij sprak over zijn terugkeer naar de sportschool. Spraak normaal in tempo en volume. Denkproces logisch en doelgericht.
De sessie richtte zich op het gebruik op 8 april en de functionele antecedenten daarvan. Motiverende gespreksvoering werd ingezet om ambivalentie te verkennen. Het cognitief-gedragsmatige terugvalpreventiemodel werd gebruikt om de gebeurtenisketen in kaart te brengen. R.M. had zijn gedachtenregistratie volledig ingevuld; samen besproken met gericht positief bekrachtiging. Craving-intensiteit deze week: 3/10.
Risico: R.M. ontkent suïcidale gedachten, zelfbeschadiging en gewelddadige gedachten. Overdoserisico laag bij therapietrouw naltrexon en opiatenabstinentie. Naloxon aanwezig thuis.
A — Beoordeling
R.M. heeft een Alcoholgebruiksstoornis, matig (F10.20), in vroege remissie. Het gebruik op 8 april betreft een uitglijer, geen volledige terugval. Ambivalentie in sociale situaties met alcohol blijft klinisch doel. Veranderingsmotivatie hoog (actiefase); craving-intensiteit significant gedaald van 8/10 (sessie 1) naar 3/10 nu.
ASAM Dimensie 5 (Terugvalpotentieel): Matig. Sociale omgevingen met alcohol zijn nog risicovolle situaties. Dimensie 4 (Veranderingsbereidheid): Actiefase gehandhaafd. Dimensie 6 (Herstelomgeving): Overwegend ondersteunend, maar sociale kring omvat zware drinkers.
Doel 1 (Alcoholabstinentie bereiken en handhaven): Gedeeltelijke voortgang. Doel 2 (Copingstrategieën voor hoog-risicosituaties): Matige voortgang. Doel 3 (Naltrexon-therapietrouw): Bereikt.
Zorgintensiteitsniveau: Ambulante wekelijkse individuele begeleiding blijft passend.
P — Plan
- Huiswerkopdracht: twee aankomende sociale gelegenheden identificeren met mogelijke blootstelling aan alcohol en een korte exitstrategie opstellen voor elk.
- De vooraf geplande copingzin drie keer oefenen vóór de volgende hoog-risicosituatie.
- Exitstrategieën en gedachtenregistratie bespreken in de volgende sessie.
- Crisisplan besproken. Geen updates. R.M. verwoordde het plan en het contactnummer.
- Naloxon thuis bevestigd.
- Geen wijzigingen in behandelplan.
- Volgende sessie: 17 april 2026, 60 minuten, individueel, in-person.
J. Rivera, LCADC | Licentie: LCADC-12345 | Notitie afgerond: 10-04-2026, 15:45 uur
Veelgemaakte Documentatiefouten in MGS-Settings
Gebruik documenteren zonder klinische context. Losse gebruiksgegevens onderbouwen geen behandelcontinuïteit clinisch of juridisch.
Identieke notities over meerdere sessies. Controleurs signaleren notities die van sessie tot sessie niet veranderen.
Terugvalbeoordeling weglaten. Elke MGS-notitie moet enige documentatie van het terugvalrisico bevatten, ook wanneer het goed gaat met de patiënt.
ASAM-dimensies negeren. Zonder verwijzing naar plaatsingscriteria kan de notitie de voortgezette autorisatie bij de verzekeraar niet onderbouwen.
Andere groepsleden identificeren. Elke identificatie vormt een schending van de vertrouwelijkheidsplicht in groepscontexten.
Naloxonstatus niet documenteren. Bij patiënten met een opioïdengebruiksstoornis is de beschikbaarheid van naloxon een veiligheidsrelevant klinisch gegeven.
Checklist Vóór Ondertekening
Klinische Volledigheid
- Middelengebruiksstatus gedocumenteerd met specifieke details
- Uitslag drugsscreening geregistreerd indien afgenomen
- Terugvalrisico beoordeeld met onderbouwing
- Interventies benoemd
- Voortgang bij elk actief behandeldoel besproken
- Risicoscreening volledig gedocumenteerd
MAT-Documentatie (indien van toepassing)
- Huidig medicament en dosis genoteerd
- Therapietrouwstatus gedocumenteerd
Administratief
- Notitie ondertekend en tijdgestempeld op de dag van dienstverlening
- Declaratiecode overeenkomend met sessietype en -duur
Voor behandelaren die MGS-notities in hoog volume produceren, biedt een tool als NotuDocs de mogelijkheid om een MGS-specifiek voortgangsnotitie sjabloon te bouwen met alle vereiste velden, zodat uw documentatiestructuur consistent blijft bij elke patiënt en elk sessietype.
Voor verdere verdieping, zie Documentatie van Verslavingszorgsessies en Documentatie van Intensief Ambulant Behandelingsprogramma's.
