Modelo de Nota de Evolução para Transtornos por Uso de Substâncias
Modelo completo de nota de evolução para conselheiros de dependência química. Abrange os formatos DAP e SOAP para sessões individuais e em grupo, acompanhamento de TAM, indicadores de recaída e considerações de conformidade regulatória.
A documentação clínica em transtornos por uso de substâncias (TUS) traz exigências que a maioria das outras especialidades de saúde mental não enfrenta. As notas precisam atender a padrões clínicos, satisfazer as exigências dos convênios e, nos Estados Unidos, quando o programa recebe financiamento federal, cumprir com o 42 CFR Parte 2, um regulamento federal de confidencialidade que protege os registros de qualquer programa especializado no tratamento de uso de substâncias.
Isso cria um desafio documentacional que é ao mesmo tempo rotineiro e de alto risco. A nota precisa refletir o que ocorreu na sessão. Ao mesmo tempo, não pode se tornar uma prova que persiga o paciente em uma investigação de antecedentes, uma audiência de guarda ou uma avaliação de invalidez se os registros forem divulgados indevidamente.
Este modelo oferece uma estrutura completa e preenchível para sessões individuais e em grupo, nos formatos DAP e SOAP, com um exemplo desenvolvido com dados fictícios ao final de cada seção.
Por Que a Documentação de TUS Tem Requisitos Específicos
42 CFR Parte 2 (EUA) proíbe a divulgação de registros de pacientes de programas de TUS com recursos federais sem consentimento escrito explícito do paciente para cada divulgação específica.
Os Critérios ASAM (American Society of Addiction Medicine) fornecem o referencial clínico que a maioria dos planos de saúde usa para autorizar o nível de cuidado. Suas notas devem contemplar as seis dimensões ASAM: intoxicação aguda e potencial de abstinência, condições biomédicas, condições emocionais e comportamentais, prontidão para a mudança, potencial de recaída e ambiente de recuperação.
O tratamento assistido por medicamentos (TAM) acrescenta uma camada documentacional quando os pacientes usam buprenorfina, metadona ou naltrexona.
A confidencialidade nas sessões em grupo é ainda mais restrita que nas terapias grupais convencionais. A nota de grupo não deve identificar outros membros nem descrever suas revelações.
Modelos para Sessão Individual
Formato DAP: Nota de Evolução Individual para TUS
CABEÇALHO DA SESSÃO
- Identificador do paciente (iniciais ou ID atribuído conforme política da instituição):
- Data do atendimento:
- Número da sessão:
- Tipo de sessão: Individual
- Modalidade: Presencial / Teleatendimento (vídeo) / Teleatendimento (telefone)
- Duração da sessão:
- Código de faturamento:
- Nome e credenciais do clínico:
- Supervisor clínico (se aplicável):
D — DADOS
Relato de Uso de Substâncias:
- Dias de uso desde a última sessão (substância, quantidade, via se clinicamente relevante):
- Data do último uso:
- Autoavaliação do paciente sobre o padrão de uso (estável / aumentado / reduzido / abstinente):
- Gatilhos ou situações de alto risco relatados:
- Uso de substâncias fora do plano de tratamento:
- Resultado do exame toxicológico (se realizado nesta sessão):
Status do TAM (se aplicável):
- Medicamento atual (buprenorfina / metadona / naltrexona / outro):
- Adesão relatada (conforme prescrito / doses omitidas / preocupações de uso):
- Efeitos adversos relatados:
- Contato ou coordenação com o prescritor neste período:
Sintomas de Abstinência e Observações Médicas:
- Sintomas de abstinência relatados ou observados no momento:
- Pontuação CIWA-Ar ou COWS, se avaliado:
- Queixas médicas relatadas:
Estado Mental e Apresentação:
- Aparência (higiene, vestimenta, sinais de intoxicação ou abstinência):
- Afeto e humor (relatado e observado):
- Linguagem (ritmo, volume, clareza):
- Curso do pensamento (lógico / circunstancial / tangencial / desorganizado):
- Cognição (alerta e orientado / comprometimento evidente):
- Nível de engajamento (cooperativo / reservado / ambivalente / evasivo):
Conteúdo da Sessão:
- Demandas apresentadas pelo paciente:
- Temas abordados (ex: prevenção de recaída, habilidades de enfrentamento, impacto familiar, gatilhos, luto, moradia):
- Intervenções utilizadas (nomear a abordagem: entrevista motivacional, TCC, facilitação dos 12 passos, manejo de contingências, planejamento de prevenção de recaída, etc.):
- Resposta do paciente às intervenções durante a sessão:
- Revisão da tarefa entre sessões da sessão anterior (concluída / parcial / não realizada; motivo se não realizada):
Indicadores de Recaída Avaliados:
- Intensidade da fissura (escala 0-10):
- Situações de alto risco previstas para a próxima semana:
- Fatores protetores presentes (contato com padrinho/madrinha, apoiadores sóbrios, frequência a grupos, moradia estável, emprego):
- Sinais precoces de alerta identificados pelo paciente:
Avaliação de Risco:
- Ideação suicida: presente / ausente. Se presente, descrever ideação, intenção, plano, meios e ação imediata tomada:
- Ideação homicida: presente / ausente:
- Risco de overdose (uso recente de opioides / risco de exposição a fentanil, disponibilidade de naloxona):
- Violência doméstica ou outras preocupações de segurança:
A — AVALIAÇÃO
- Impressão clínica e interpretação dos dados acima:
- Formulação diagnóstica (diagnóstico DSM-5-TR com código CID-10; gravidade: leve / moderado / grave):
- Resumo das dimensões ASAM (abordar qualquer dimensão com mudança ou preocupação clínica):
- Dimensão 1 (Intoxicação/Abstinência):
- Dimensão 2 (Biomédica):
- Dimensão 3 (Emocional/Comportamental):
- Dimensão 4 (Prontidão para Mudança):
- Dimensão 5 (Potencial de Recaída):
- Dimensão 6 (Ambiente de Recuperação):
- Progresso em direção às metas do tratamento (abordar cada meta ativa):
- Meta 1:
- Meta 2:
- Meta 3:
- Adequação do nível de cuidado atual (ambulatorial / intensivo ambulatorial / hospital-dia / residencial):
- Estágio de mudança (pré-contemplação / contemplação / preparação / ação / manutenção):
- Forças e fatores protetores observados:
- Resumo de risco (baixo / moderado / alto para recaída; baixo / moderado / alto para autolesão; com justificativa):
P — PLANO
- Tarefas entre sessões atribuídas:
- Plano de crise revisado: sim / não. Se sim, descrever atualizações:
- Plano de naloxona (paciente possui naloxona / encaminhamento fornecido / recusou / não indicado):
- Encaminhamentos realizados nesta sessão:
- Coordenação com prescritor de TAM necessária: sim / não. Se sim, descrever:
- Foco da próxima sessão:
- Agenda: data e horário da próxima consulta, tipo e duração da sessão:
- Alteração no plano de tratamento: sim / não. Se sim, descrever:
ASSINATURA DO CLÍNICO
- Nome e credenciais:
- Número do registro profissional:
- Data e hora de conclusão da nota:
- Assinatura:
Formato SOAP: Nota de Evolução Individual para TUS
CABEÇALHO DA SESSÃO (mesmos campos do cabeçalho DAP)
S — SUBJETIVO
O que o paciente relatou, com suas próprias palavras quando possível:
- Uso de substâncias desde a última sessão (relato do próprio paciente):
- Citações diretas com significado clínico relevante:
- Sintomas atuais relatados (fissura, ansiedade, depressão, insônia, queixas físicas):
- Estressores relatados:
- Resposta à tarefa ou recomendações da sessão anterior:
- Adesão ao TAM conforme relatado pelo paciente:
O — OBJETIVO
O que o clínico observou ou mensurou:
- Aparência (descrição objetiva, sem interpretação):
- Sinais vitais, se obtidos:
- Resultado do exame toxicológico (substância, resultado: positivo / negativo / diluído / recusado):
- Pontuação CIWA-Ar ou COWS, se obtido:
- Pontuações de rastreamento padronizado (AUDIT-C, DAST-10, PHQ-9, GAD-7, PCL-5; indicar pontuação e ponto de corte):
- Observações comportamentais (engajamento, afeto, contato visual, atividade psicomotora):
- Registros recebidos do prescritor ou outros provedores:
A — AVALIAÇÃO
(Mesma estrutura que a Avaliação do formato DAP)
P — PLANO
(Mesma estrutura que o Plano do formato DAP)
Modelo para Sessão em Grupo
Sessões em grupo no tratamento de TUS exigem documentação separada das sessões individuais. A participação de cada membro deve ser documentada de forma que não exponha a identidade nem as revelações dos demais.
CABEÇALHO DA SESSÃO EM GRUPO
- Identificador do paciente:
- Data do atendimento:
- Nome ou tipo do grupo:
- Número da sessão em grupo (para este paciente):
- Duração da sessão em grupo:
- Número de membros presentes (sem listar nomes):
- Nome e credenciais do facilitador(es):
- Código de faturamento:
DADOS / SUBJETIVO
- Presença e pontualidade do paciente:
- Nível de participação (ativo / passivo / resistente / ausente em parte):
- Conteúdo que este membro contribuiu (sem nomear outros membros):
- Temas abordados no grupo hoje (descrito tematicamente):
- Habilidade ou tema específico praticado no grupo:
- Resposta deste membro ao conteúdo do grupo:
- Relato de uso de substâncias (se divulgado por este membro no grupo):
- Revisão de tarefa entre sessões do grupo para este membro:
AVALIAÇÃO
- Impressão clínica sobre a participação e o progresso deste membro:
- Mudança em motivação, insight ou habilidades desde a última sessão em grupo:
- Observação sobre coesão grupal e aliança terapêutica para este membro:
- Progresso em metas de tratamento abordadas pela participação em grupo:
- Avaliação de risco (apenas para este membro):
PLANO
- Tarefa entre sessões atribuída no grupo:
- Encaminhamento para sessão individual se surgiu preocupação clínica:
- Próxima sessão em grupo agendada:
- Necessidade de coordenação com o conselheiro individual:
Exemplo Desenvolvido: Nota DAP Individual
Todos os dados a seguir são fictícios.
PACIENTE: R.M. | DATA: 10/04/2026 | SESSÃO: 14 | Código: 90837
D — Dados
R.M. chegou pontualmente e estava aparentemente alerta. Aparência cuidada. Sem sinais observáveis de intoxicação ou abstinência. Relatou dois dias de uso de álcool nas últimas duas semanas: uma cerveja em uma confraternização familiar em 4 de abril e três cervejas na casa de um amigo em 8 de abril. Identificou o segundo episódio como de maior risco porque "não planejava beber, mas todo mundo estava bebendo e aconteceu sem eu perceber." Negou uso de outras substâncias. Exame toxicológico de urina: negativo para todos os painéis.
R.M. está atualmente com prescrição de naltrexona 50 mg diários e relata tomá-la de forma consistente, sem efeitos adversos. Consultou o médico prescritor em 7 de abril e planeja manter a dosagem atual.
Humor relatado como "na maior parte bem, um pouco frustrado comigo mesmo." Afeto levemente disfórico com momentos de expressividade emocional ao falar do retorno à academia. Linguagem em ritmo e volume normais. Curso do pensamento lógico e orientado.
A sessão focou no episódio de 8 de abril e nos seus antecedentes funcionais. O clínico utilizou entrevista motivacional para explorar a ambivalência. O modelo cognitivo-comportamental de prevenção de recaída foi usado para mapear a cadeia de eventos. R.M. concluiu o registro de pensamentos entre sessões; revisado em conjunto, com reforço positivo específico. Intensidade da fissura na semana: 3/10.
Risco: R.M. nega ideação suicida, autolesão e ideação homicida. Risco de overdose baixo dada a adesão à naltrexona e abstinência de opioides. Naloxona disponível em casa.
A — Avaliação
R.M. apresenta Transtorno por Uso de Álcool, moderado (F10.20), em remissão inicial. O episódio de 8 de abril representa um lapso, não uma recaída completa: duas doses consumidas, sem episódio de consumo intenso subsequente, e o paciente o divulgou voluntariamente sem minimização. Ambivalência diante de contextos sociais com álcool permanece como alvo clínico. Motivação para mudança alta (estágio de ação); intensidade da fissura reduziu significativamente da sessão 1 (8/10) para o atual (3/10).
Dimensão 5 ASAM (Potencial de Recaída): Moderado. Ambientes sociais com álcool ainda representam alto risco. Dimensão 4 (Prontidão para Mudança): Estágio de ação mantido. Dimensão 6 (Ambiente de Recuperação): Em grande parte de apoio, mas o círculo social inclui pessoas com uso intenso de álcool.
Meta 1 (Alcançar e manter abstinência de álcool): Progresso parcial. Meta 2 (Desenvolver estratégias de enfrentamento para situações sociais de alto risco): Progresso moderado. Meta 3 (Manter adesão à naltrexona): Alcançada.
Nível de cuidado: Atendimento ambulatorial individual semanal permanece adequado.
Risco: Baixo para autolesão. Moderado para recaída em exposição social não planejada sem estratégia de enfrentamento estabelecida.
P — Plano
- Tarefa entre sessões: identificar dois eventos sociais próximos com possível exposição ao álcool e elaborar uma estratégia de saída breve para cada um.
- Praticar a frase de enfrentamento pré-planejada três vezes antes do próximo evento de alto risco.
- Discutir estratégias de saída na próxima sessão. Revisar o registro de pensamentos.
- Plano de crise revisado. Sem alterações. R.M. verbalizou o plano e o número de contato.
- Naloxona confirmada em casa.
- Sem alterações no plano de tratamento.
- Próxima sessão: 17 de abril de 2026, 60 minutos, individual, presencial.
J. Rivera, LCADC | Registro: LCADC-12345 | Nota concluída: 10/04/2026, 15h45
Erros Comuns na Documentação de TUS
Documentar o uso sem contexto clínico. Dados de uso isolados não sustentam clinicamente nem juridicamente a continuidade do tratamento.
Notas idênticas entre sessões. Auditores identificam facilmente notas que se repetem sessão após sessão sem diferenciação clínica.
Omitir a avaliação do risco de recaída. Toda nota de TUS deve incluir alguma documentação do risco de recaída, mesmo quando o paciente evolui bem.
Ignorar as dimensões ASAM. Sem referência aos critérios de colocação, a nota não fundamenta a autorização de continuidade de cuidado pelos convênios.
Identificar outros membros do grupo na nota. Qualquer identificação é uma violação das obrigações de confidencialidade.
Não documentar o status da naloxona. Para pacientes com transtorno por uso de opioides, a disponibilidade de naloxona é um fato clínico relevante para a segurança.
Lista de Verificação Antes de Assinar
Completude Clínica
- Status de uso de substâncias documentado com detalhes específicos
- Resultado do exame toxicológico registrado se realizado
- Risco de recaída avaliado com justificativa
- Intervenções nomeadas
- Progresso em cada meta ativa abordado
- Triagem de risco completa e documentada
Documentação de TAM (se aplicável)
- Medicamento e dose atuais registrados
- Status de adesão documentado
Administrativo
- Nota assinada e com horário no dia do atendimento
- Código de faturamento compatível com tipo e duração da sessão
Para clínicos que produzem notas de TUS em alto volume, ferramentas como o NotuDocs permitem criar um modelo de nota de evolução específico para TUS com todos os campos necessários, garantindo consistência estrutural em cada paciente e tipo de sessão. O modelo é controlado pelo clínico; a ferramenta preenche a estrutura a partir das suas anotações de sessão.
Para orientação mais detalhada, consulte Como Documentar Sessões de Aconselhamento em Dependência Química e Como Documentar Sessões de Programas de Tratamento Intensivo Ambulatorial.
