Verlaufsdokumentationsvorlage für Suchtberatung und Substanzmissbrauchsstörungen

Die Dokumentation bei Substanzmissbrauchsstörungen (SUD) bringt Anforderungen mit sich, mit denen die meisten anderen Bereiche der psychischen Gesundheitsversorgung nicht konfrontiert sind. Klinische Notizen müssen sowohl fachliche Standards erfüllen als auch den Anforderungen von Kostenträgern genügen. In den USA kommen für Programme mit Bundesförderung die Vorschriften des 42 CFR Part 2 hinzu, einer bundesrechtlichen Vertraulichkeitsregelung zum Schutz der Patientenakten jedes Programms, das sich als auf die Behandlung von Substanzstörungen spezialisiert ausweist.

Diese Vorlage bietet eine vollständige, ausfüllbare Struktur für Einzel- und Gruppensitzungen, sowohl im DAP- als auch im SOAP-Format. Compliance-Hinweise sind durchgehend in den Text integriert, denn bei der Suchtdokumentation lassen sich klinischer Inhalt und regulatorische Anforderungen nicht trennen.

Warum SUD-Verlaufsdokumentation besondere Anforderungen stellt

42 CFR Part 2 (USA) untersagt die Offenlegung von Patientenakten aus bundesgeförderten SUD-Programmen ohne ausdrückliche schriftliche Einwilligung des Patienten für jede einzelne Offenlegung. Dies betrifft unter anderem die Abstimmung mit anderen Behandlern.

Die ASAM-Kriterien (American Society of Addiction Medicine) bilden den klinischen Rahmen, den die meisten Versicherer für die Genehmigung von Versorgungsniveaus verwenden. Ihre Notizen sollten die sechs ASAM-Dimensionen abdecken: akute Intoxikation und Entzugspotenzial, biomedizinische Erkrankungen, emotionale und verhaltensbezogene Zustände, Veränderungsbereitschaft, Rückfallpotenzial und Genesungsumfeld.

Die medikamentengestützte Behandlung (MAT) fügt eine weitere Dokumentationsebene hinzu, wenn Patienten Buprenorphin, Methadon oder Naltrexon erhalten.

Einzelsitzungsvorlagen

DAP-Format: Individuelle SUD-Verlaufsdokumentation

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SITZUNGSKOPFDATEN

• Patientenkennung (Initialen oder zugewiesene ID):
• Leistungsdatum:
• Sitzungsnummer:
• Sitzungsart: Einzeltherapie
• Modalität: Persönlich / Videotherapie / Telefontherapie
• Sitzungsdauer:
• Abrechnungscode:
• Name und Qualifikation des Klinikers:
• Supervisierender Kliniker (falls zutreffend):

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D — DATEN

Bericht zum Substanzkonsum:

• Konsumtage seit der letzten Sitzung (Substanz, Menge, Applikationsweg falls klinisch relevant):
• Datum des letzten Konsums:
• Selbsteinschätzung des Patienten zum Konsummuster (stabil / zunehmend / abnehmend / abstinent):
• Berichtete Auslöser oder Hochrisikosituationen:
• Konsum von Substanzen außerhalb des Behandlungsplans:
• Ergebnis der Drogenscreening (falls in dieser Sitzung durchgeführt):

MAT-Status (falls zutreffend):

• Aktuelles Medikament (Buprenorphin / Methadon / Naltrexon / anderes):
• Adherenz (wie verordnet eingenommen / ausgelassene Dosen / Bedenken):
• Berichtete Nebenwirkungen:
• Kontakt oder Koordination mit dem Verschreiber in diesem Zeitraum:

Entzugssymptome und medizinische Beobachtungen:

• Aktuell berichtete oder beobachtete Entzugssymptome:
• CIWA-Ar- oder COWS-Wert falls erhoben:
• Berichtete medizinische Beschwerden:

Psychischer Status und Erscheinungsbild:

• Äußeres Erscheinungsbild (Pflege, Kleidung, Zeichen von Intoxikation oder Entzug):
• Affekt und Stimmung (berichtet und beobachtet):
• Sprache (Tempo, Lautstärke, Deutlichkeit):
• Gedankengang (logisch / umständlich / weitschweifig / desorganisiert):
• Kognition (wach und orientiert / offensichtlich beeinträchtigt):
• Engagementgrad (kooperativ / zurückhaltend / ambivalent / ausweichend):

Sitzungsinhalt:

• Vom Patienten eingebrachte Anliegen:
• Behandelte Themen:
• Eingesetzte Interventionen (Methode benennen: Motivierende Gesprächsführung, KVT, Rückfallprävention usw.):
• Reaktion des Patienten auf Interventionen in der Sitzung:
• Überprüfung der Hausaufgaben der letzten Sitzung (vollständig / teilweise / nicht erledigt; Begründung falls nicht erledigt):

Rückfallindikatoren:

• Craving-Intensität (Skala 0-10):
• Antizipierte Hochrisikosituationen in der kommenden Woche:
• Vorhandene Schutzfaktoren (Kontakt zu Paten, nüchterne Unterstützer, Gruppenbesuch, stabile Unterkunft, Beschäftigung):
• Vom Patienten identifizierte Frühwarnzeichen:

Risikoeinschätzung:

• Suizidgedanken: vorhanden / nicht vorhanden. Falls vorhanden, Ideation, Absicht, Plan, Mittel und sofort ergriffene Maßnahme beschreiben:
• Fremdgefährdung: vorhanden / nicht vorhanden:
• Überdosierungsrisiko (aktueller Opioidkonsum / Fentanyl-Expositionsrisiko, Naloxon-Verfügbarkeit):
• Häusliche Gewalt oder sonstige Sicherheitsbedenken:

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A — EINSCHÄTZUNG

• Klinischer Eindruck und Interpretation der obigen Daten:
• Diagnostische Einordnung (DSM-5-TR-Diagnose mit ICD-10-Code; Schweregrad: leicht / mittelgradig / schwer):
• ASAM-Dimensionen-Zusammenfassung (klinisch relevante Veränderungen in einzelnen Dimensionen ansprechen):
  • Dimension 1 (Intoxikation/Entzug):
  • Dimension 2 (Biomedizinisch):
  • Dimension 3 (Emotional/Verhalten):
  • Dimension 4 (Veränderungsbereitschaft):
  • Dimension 5 (Rückfallpotenzial):
  • Dimension 6 (Genesungsumfeld):
• Fortschritt bei den Behandlungszielen (jedes aktive Ziel ansprechen):
  • Ziel 1:
  • Ziel 2:
  • Ziel 3:
• Angemessenheit des aktuellen Versorgungsniveaus:
• Einschätzung der Veränderungsphase (Prä-Kontemplation / Kontemplation / Vorbereitung / Handlung / Aufrechterhaltung):
• Beobachtete Stärken und Schutzfaktoren:
• Risikoübersicht (niedrig / mittel / hoch für Rückfall; niedrig / mittel / hoch für Selbstverletzung; Begründung):

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P — PLAN

• Zwischen Sitzungen zugewiesene Aufgaben:
• Krisenplan überprüft: ja / nein. Falls ja, Aktualisierungen beschreiben:
• Naloxon-Plan (Naloxon vorhanden / Verweis ausgestellt / abgelehnt / nicht indiziert):
• Überweisung in dieser Sitzung:
• Koordination mit MAT-Verschreiber erforderlich: ja / nein. Falls ja, beschreiben:
• Schwerpunkt der nächsten Sitzung:
• Nächster Termin: Datum, Uhrzeit, Sitzungsart und -dauer:
• Änderung des Behandlungsplans: ja / nein. Falls ja, beschreiben:

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UNTERSCHRIFT DES KLINIKERS

• Name und Qualifikation:
• Lizenznummer:
• Datum und Uhrzeit der Dokumentationserstellung:
• Unterschrift:

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SOAP-Format: Individuelle SUD-Verlaufsdokumentation

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SITZUNGSKOPFDATEN (dieselben Felder wie beim DAP-Kopf)

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S — SUBJEKTIV

Was der Patient berichtete, möglichst in eigenen Worten:

• Substanzkonsum seit der letzten Sitzung (Selbstbericht):
• Direkte Zitate mit klinischer Relevanz:
• Aktuell berichtete Symptome (Craving, Angst, Depression, Schlaflosigkeit, körperliche Beschwerden):
• Berichtete Belastungsfaktoren:
• Reaktion auf Hausaufgaben oder Empfehlungen der letzten Sitzung:
• MAT-Adherenz laut Patientenangabe:

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O — OBJEKTIV

Was der Kliniker beobachtete oder maß:

• Äußeres Erscheinungsbild (objektive Beschreibung):
• Vitalzeichen falls erhoben:
• Drogenscreening-Ergebnis (Substanz, Ergebnis: positiv / negativ / verdünnt / verweigert):
• CIWA-Ar- oder COWS-Wert falls erhoben:
• Standardisierte Screeningwerte (AUDIT-C, DAST-10, PHQ-9, GAD-7, PCL-5; Wert und Schwellenwert angeben):
• Verhaltensbeobachtungen (Engagement, Affekt, Blickkontakt, psychomotorische Aktivität):
• Vom Verschreiber oder anderen Versorgern eingegangene Unterlagen:

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A — EINSCHÄTZUNG

(Gleiche Struktur wie die Einschätzung beim DAP-Format)

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P — PLAN

(Gleiche Struktur wie der Plan beim DAP-Format)

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Vorlage für Gruppensitzungen

Gruppensitzungen in der SUD-Behandlung erfordern eine separate Dokumentation. Die Teilnahme jedes Mitglieds wird so dokumentiert, dass die Identität und Äußerungen anderer Mitglieder nicht offenbart werden.

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GRUPPENSITZUNGS-KOPFDATEN

• Patientenkennung:
• Leistungsdatum:
• Gruppenname oder -typ:
• Gruppensitzungsnummer (für diesen Patienten):
• Dauer der Gruppensitzung:
• Anzahl der anwesenden Mitglieder (keine Namen):
• Name und Qualifikation der Leitung:
• Abrechnungscode:

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DATEN / SUBJEKTIV

• Anwesenheit und Pünktlichkeit des Patienten:
• Beteiligungsgrad (aktiv / passiv / widerständig / teilweise abwesend):
• Inhalt, den dieses Mitglied einbrachte (ohne andere Mitglieder zu benennen):
• Themen der heutigen Sitzung (thematisch beschreiben):
• In der Gruppe geübte Fertigkeit oder behandeltes Thema:
• Reaktion dieses Mitglieds auf den Gruppeninhalt:
• Substanzkonsum-Bericht (falls von diesem Mitglied in der Gruppe geteilt):
• Überprüfung der Hausaufgaben für dieses Mitglied in der Gruppe:

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EINSCHÄTZUNG

• Klinischer Eindruck der Teilnahme und des Fortschritts dieses Mitglieds:
• Veränderung in Motivation, Einsicht oder Fertigkeiten seit der letzten Gruppensitzung:
• Beobachtung zur Gruppenkohäsion und therapeutischen Allianz für dieses Mitglied:
• Fortschritt bei Behandlungszielen, die durch Gruppenarbeit adressiert werden:
• Risikoeinschätzung (nur für dieses Mitglied dokumentieren):

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PLAN

• In der Gruppe zugewiesene Aufgabe:
• Verweis in die Einzeltherapie bei klinischem Anlass:
• Nächste Gruppensitzung terminiert:
• Koordinationsbedarf mit Einzeltherapeut:

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Ausgearbeitetes Beispiel: Individuelle DAP-Notiz

Alle nachfolgenden Angaben sind frei erfunden.

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PATIENT: R.M. | DATUM: 10.04.2026 | SITZUNG: 14 | CPT: 90837

D — Daten

R.M. erschien pünktlich und wirkte wach. Gepflegtes Erscheinungsbild. Keine erkennbaren Zeichen von Intoxikation oder Entzug. Er berichtete von zwei Konsumtagen in den vergangenen zwei Wochen: ein Bier auf einer Familienfeier am 4. April und drei Bier bei einem Freund am 8. April. Den zweiten Anlass bewertete er als risikoreicher, da er "gar nicht vorhatte zu trinken, aber alle anderen tranken auch und es passierte, ohne dass ich bewusst entschieden hatte." Er verneinte den Konsum anderer Substanzen. Urin-Drogenscreening negativ.

R.M. nimmt derzeit Naltrexon 50 mg täglich, nach eigener Angabe regelmäßig, ohne Nebenwirkungen. Er hatte am 7. April einen Termin beim Verschreiber und plant, die aktuelle Dosierung fortzusetzen.

Stimmung: "meistens okay, etwas genervt von mir selbst." Affekt leicht dysphorm mit Aufhellung beim Thema Rückkehr ins Fitnessstudio. Sprache unauffällig. Gedankengang logisch und zielorientiert.

Die Sitzung konzentrierte sich auf den Konsum vom 8. April und seine funktionalen Vorläufer. Der Kliniker nutzte Motivierende Gesprächsführung, um Ambivalenz zu explorieren. Das kognitiv-behaviorale Rückfallpräventionsmodell wurde eingesetzt, um die Ereigniskette nachzuvollziehen. R.M. hatte sein Gedankenprotokoll vollständig ausgefüllt; gemeinsam besprochen, mit gezieltem positivem Feedback. Craving-Intensität diese Woche: 3/10.

Risiko: Suizidgedanken, Selbstverletzung und Fremdgefährdung verneint. Überdosierungsrisiko gering bei Naltrexon-Adherenz und Opioidabstinenz. Naloxon zu Hause vorhanden.

A — Einschätzung

R.M. zeigt eine Alkoholgebrauchsstörung, mittelgradig (F10.20), in früher Remission. Der Konsum am 8. April stellt einen Ausrutscher, keine vollständige Rückkehr in altes Konsumverhalten dar. Ambivalenz gegenüber sozialen Situationen mit Alkohol bleibt klinisches Ziel. Veränderungsmotivation hoch (Handlungsphase); Craving-Intensität deutlich gesunken von 8/10 (Sitzung 1) auf aktuell 3/10.

ASAM Dimension 5 (Rückfallpotenzial): Moderat. Ungeplante Alkoholexposition in sozialen Umgebungen weiterhin risikobehaftet. Dimension 4 (Veränderungsbereitschaft): Handlungsphase aufrechterhalten. Dimension 6 (Genesungsumfeld): Weitgehend unterstützend, soziales Umfeld schließt jedoch stark trinkende Personen ein.

Ziel 1 (Alkoholabstinenz erreichen und aufrechterhalten): Teilfortschritt. Ziel 2 (Bewältigungsstrategien für Hochrisikosituationen): Mäßiger Fortschritt. Ziel 3 (Naltrexon-Adherenz): Erreicht.

Versorgungsniveau: Ambulante wöchentliche Einzeltherapie weiterhin angemessen.

P — Plan

1. Hausaufgabe: Zwei bevorstehende soziale Ereignisse mit möglicher Alkoholexposition identifizieren und für jedes eine kurze Ausstiegsstrategie notieren.
2. Vor dem nächsten Risikoereignis die geplante Bewältigungsformel dreimal üben.
3. Ausstiegsstrategien und Gedankenprotokoll in der nächsten Sitzung besprechen.
4. Krisenplan besprochen. Keine Änderungen. R.M. konnte Plan und Kontaktnummer benennen.
5. Naloxon zu Hause bestätigt.
6. Keine Änderungen am Behandlungsplan.
7. Nächste Sitzung: 17. April 2026, 60 Minuten, Einzeltherapie, persönlich.

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J. Rivera, LCADC | Lizenz: LCADC-12345 | Dokumentation erstellt: 10.04.2026, 15:45 Uhr

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Häufige Dokumentationsfehler in SUD-Settings

Konsum ohne klinischen Kontext dokumentieren. Alleinige Konsumangaben ohne klinische Interpretation genügen nicht den Anforderungen an eine Behandlungsdokumentation.

Identische Notizen über mehrere Sitzungen. Prüfer markieren Notizen, die sich von Sitzung zu Sitzung nicht verändern.

Fehlende Rückfallrisikoeinschätzung. Jede SUD-Notiz sollte eine Einschätzung des Rückfallrisikos enthalten, auch wenn der Patient guten Fortschritt zeigt.

Kein ASAM-Bezug. Ohne Berücksichtigung der ASAM-Dimensionen kann die Notiz die Weiterführung der Behandlung gegenüber dem Kostenträger nicht begründen.

Andere Gruppenmitglieder in der Notiz identifizieren. Dies ist ein Verstoß gegen die Vertraulichkeitspflichten im Gruppenkontext.

Naloxon-Status nicht dokumentieren. Bei Patienten mit Opioidgebrauchsstörung ist die Verfügbarkeit von Naloxon eine sicherheitsrelevante klinische Information.

Checkliste vor der Unterschrift

Klinische Vollständigkeit

• Substanzkonsum mit konkreten Angaben dokumentiert
• Drogenscreening-Ergebnis vermerkt, falls erhoben
• Rückfallrisiko mit Begründung eingeschätzt
• Interventionen benannt
• Fortschritt bei jedem aktiven Behandlungsziel angesprochen
• Risikoscreening vollständig

MAT-Dokumentation (falls zutreffend)

• Aktuelles Medikament und Dosis vermerkt
• Adherenz-Status dokumentiert

Administrativ

• Notiz am Leistungstag unterschrieben und zeitgestempelt
• Abrechnungscode stimmt mit Sitzungsart und -dauer überein

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Wenn Sie SUD-Notizen in hohem Volumen erstellen, ermöglichen Tools wie NotuDocs den Aufbau einer spezifischen SUD-Verlaufsdokumentationsvorlage mit allen erforderlichen Feldern, sodass Ihre Dokumentationsstruktur bei jedem Patienten konsistent bleibt.

Weiterführende Informationen finden Sie in Dokumentation von Suchtberatungssitzungen und Dokumentation von Intensiver Ambulanter Behandlung.