Cómo Documentar Sesiones de Acupuntura y Medicina Tradicional China

Guía práctica para acupunturistas licenciados y profesionales de la medicina tradicional china sobre documentación de sesiones utilizando el formato SOAP y los marcos diagnósticos de la MTC, incluyendo diagnóstico por pulso y lengua, selección de puntos, terapias adjuntas, consentimiento informado y requisitos de seguros.

La documentación de acupuntura tiene un problema que ninguna otra disciplina clínica comparte con la misma intensidad: usted trabaja con dos sistemas diagnósticos completos de manera simultánea. Su nota SOAP occidental necesita justificar la necesidad médica en un lenguaje que un revisor de seguro pueda evaluar. Su evaluación de medicina tradicional china (MTC) necesita capturar la diferenciación de patrones con el lenguaje que refleja años de formación clínica y que resulta significativo para sus propias decisiones terapéuticas. Ninguno de los dos marcos se traduce limpiamente al otro.

La mayoría de las guías de documentación ignoran la MTC por completo y ofrecen una plantilla SOAP genérica, o tratan la documentación como un requisito de licenciatura secundario. Esta guía no hace ninguna de las dos cosas. Cubre el ciclo completo de documentación para la práctica de acupuntura y MTC: evaluaciones iniciales, visitas de seguimiento, terapias adjuntas, consentimiento informado, requisitos de seguros y los puntos específicos donde la documentación de doble marco genera riesgo real de auditoría.

Por Qué la Documentación de Acupuntura Es Diferente

La carga de documentación para acupunturistas que trabajan con seguros es genuinamente más alta que para la mayoría de los proveedores ambulatorios. Usted necesita:

Capturar el diagnóstico de MTC (diferenciación de patrones) con suficiente especificidad para guiar las decisiones clínicas a lo largo de una serie de tratamientos
Documentar simultáneamente una evaluación funcional occidental con códigos ICD-10 que un revisor de seguro reconozca
Registrar la justificación de la prescripción de puntos, la técnica de aguja y cualquier modalidad adjunta con suficiente detalle para ser reproducible
Hacer seguimiento de la respuesta al tratamiento entre sesiones de maneras que satisfagan tanto los propósitos clínicos como los de facturación

Los profesionales que trabajan únicamente con pago privado tienen más flexibilidad, pero igualmente enfrentan requisitos de documentación del colegio de licenciatura que varían según el estado o país, y el mismo riesgo de tener registros inadecuados si surge una queja del paciente o una demanda por negligencia años después.

El enfoque de doble vía, que se describe en detalle a continuación, es la solución más práctica para este desafío.

Documentación del Consentimiento Informado para Acupuntura

El consentimiento informado específico para acupuntura va más allá de un formulario estándar de consentimiento de tratamiento. Su documentación debe registrar que el paciente fue informado sobre:

La naturaleza del tratamiento de acupuntura, incluyendo la inserción de agujas
Efectos adversos comunes: hematomas locales, dolor, sangrado menor en los sitios de aguja y mareo ocasional
Riesgos menos frecuentes: infección, hematoma, neumotórax (particularmente con puntos en el tórax y la espalda superior), aguja rota o retenida
Las modalidades adjuntas planificadas (ventosas, moxibustión, gua sha, electroacupuntura) con sus riesgos específicos
El número de sesiones típicamente necesarias y cómo se evaluará la respuesta al tratamiento
Alternativas a la acupuntura para la condición presentada

Documente la conversación de consentimiento en sus notas de evaluación inicial: "El paciente revisó y firmó el formulario de consentimiento informado para acupuntura, incluidos los riesgos de la punción y el uso planificado de moxibustión. El paciente verbalizó su comprensión y acordó continuar." Esto es más defendible que un formulario firmado sin ninguna nota de acompañamiento.

Para la electroacupuntura, agregue documentación de consentimiento explícita: el paciente fue informado de que se aplicará estimulación eléctrica leve entre agujas, que la sensación es un leve hormigueo o contracción muscular, y que la corriente puede ajustarse según la comodidad. Documente que los pacientes con marcapasos, implantes metálicos en el área a tratar, epilepsia o embarazo fueron evaluados y que la decisión clínica de proceder o diferir se tomó en consecuencia.

La Evaluación Inicial

La nota de evaluación inicial es su documento más importante. Establece la línea de base con la que se medirá todo el progreso, documenta la necesidad médica y captura el patrón de MTC que guiará el tratamiento a lo largo de la serie.

Componentes de la Evaluación Occidental

La sección subjetiva debe capturar la queja principal en las propias palabras del paciente, inicio y duración, qué agrava y qué alivia los síntomas, tratamientos previos y sus resultados, y antecedentes médicos relevantes. Para quejas de dolor, se debe registrar una puntuación en la Escala Numérica de Valoración del Dolor (NPRS) en reposo y con actividad. Para condiciones cervicales o lumbares, considere usar el Índice de Discapacidad del Cuello (NDI) o el Índice de Discapacidad de Oswestry como línea de base.

La sección objetiva captura los hallazgos del examen físico relevantes para la queja principal: mediciones del rango de movimiento en grados, pruebas ortopédicas realizadas y sus resultados, hallazgos palpatorios (tensión muscular, ubicaciones de puntos gatillo) y signos vitales si su práctica los registra.

Componentes de la Evaluación de MTC

La sección de evaluación de MTC documenta la diferenciación de patrones usando los cuatro exámenes: inspección (望, wàng), escucha/olfato (聞, wén), interrogatorio (問, wèn) y palpación (切, qiē). En la práctica, su documentación necesita capturar:

Diagnóstico por lengua: Documente el color del cuerpo lingual, la forma, el saburra y cualquier característica notable. Una notación completa de lengua podría leerse: "Cuerpo lingual: pálido con leve tinte púrpura en los bordes. Forma: ligeramente hinchado con marcas dentales en los lados. Saburra: delgada y blanca, ligeramente grasienta en la raíz. Sin distensión de venas sublinguales." Este formato de cuatro dominios es compacto pero clínicamente completo.

Diagnóstico por pulso: Documente la calidad del pulso en cada una de las tres posiciones bilaterales (cun, guan, chi en ambas muñecas izquierda y derecha). Use vocabulario estándar de pulso: flotante, hundido, lento, rápido, tenso, resbaladizo, suave, fino, lleno, vacío, áspero. Una notación completa de pulso: "Izquierda: cun - fino/tenso; guan - tenso; chi - fino. Derecha: cun - flotante/débil; guan - resbaladizo; chi - profundo/débil. General: frecuencia moderada, aproximadamente 70 lpm."

Interrogatorio de los diez preguntas: Registre los datos relevantes de la investigación sistemática sobre sueño, apetito, digestión, función intestinal y urinaria, sed e ingesta de líquidos, patrones de sudoración, sensaciones de frío/calor y (para pacientes femeninas) historial menstrual. No es necesario documentar cada hallazgo negativo, pero documente los positivos y los negativos relevantes para la diferenciación de patrones.

Evaluación de los Ocho Principios: Documente el patrón usando la diferenciación de los Ocho Principios (Yin/Yang, Interior/Exterior, Frío/Calor, Deficiencia/Exceso). Esto debe conducir a un diagnóstico de patrón de MTC claramente definido.

Evaluación de los Cinco Elementos (si su práctica utiliza la teoría de los Cinco Elementos): Documente el elemento constitucional, los desequilibrios actuales por elemento y cómo la evaluación de los Cinco Elementos informa la selección de puntos y el enfoque terapéutico.

Ejemplo Ficticio: Evaluación Inicial

Tomás V., 41 años, desarrollador de software. Queja principal: dolor de cuello y cefaleas tensionales, inicio hace 8 meses de forma gradual, peor con trabajo prolongado frente al escritorio y estrés, valorado en 6/10 en NPRS en el peor momento, 3/10 en reposo. Tratamientos previos: AINEs (alivio parcial), masaje (alivio temporal). Antecedentes médicos: sin condiciones sistémicas significativas. Puntuación NDI: 22/50 (discapacidad moderada).

Lengua: cuerpo rojo pálido, ligeramente púrpura en los bordes laterales, leve marcas dentales, saburra blanca delgada. Pulso: cun izquierdo tenso/fino, guan izquierdo tenso, chi izquierdo fino. Cun derecho ligeramente flotante, guan derecho ligeramente resbaladizo, chi derecho profundo/ligeramente débil. Frecuencia aproximada 68 lpm.

Patrón MTC: Estancamiento de Qi de Hígado con Deficiencia de Qi de Bazo. La presentación de cefalea es consistente con Yang de Hígado ascendente secundario al estancamiento de Qi. La tensión cervical refleja estancamiento en los meridianos de Vesícula Biliar y Triple Calentador.

ICD-10: M54.2 (cervicalgia), G43.909 (migraña, no especificada, no intratable).

Objetivos terapéuticos: Reducir NPRS de 6/10 a 3/10 a las 6 semanas. Reducir puntuación NDI en 10 o más puntos en la reevaluación. Reducir la frecuencia de cefaleas de 3-4/semana a 1/semana o menos.

Documentación de la Visita de Seguimiento

Las notas de seguimiento son más breves, pero deben capturar suficiente detalle específico de la sesión para demostrar que cada visita estuvo clínicamente indicada y que la nota refleja a este paciente específico en esta fecha específica.

Sección Subjetiva

Capture el autoreporte del paciente desde la última visita: ¿cómo respondió al tratamiento anterior? Niveles de dolor, calidad del sueño, energía, cambios notables en los dominios de las diez preguntas. Registre la puntuación NPRS actual o la medida funcional.

Sección Objetiva (MTC)

Lengua: Note cualquier cambio respecto a la visita anterior o la línea de base. Incluso una nota como "lengua: sin cambios respecto a la línea de base" es útil para demostrar observación longitudinal.

Pulso: Documente las calidades actuales del pulso en cada posición. Los cambios en la calidad del pulso suelen ser el indicador más temprano de la respuesta al tratamiento, y documentarlo longitudinalmente le proporciona un registro clínico defendible de que el tratamiento está siendo efectivo.

Documentación de la Prescripción de Puntos

Aquí es donde muchos acupunturistas crean riesgo de auditoría por ser demasiado vagos. Su prescripción de puntos debe incluir:

Cada punto seleccionado, usando la nomenclatura estándar (por ejemplo, VB20, IG4, H3, E36)
El lado (izquierdo, derecho, bilateral)
Técnica de aguja: tonificación o dispersión, dirección de inserción (perpendicular, oblicua, transversal), profundidad en cun o milímetros, si se obtuvo De Qi y cómo lo describió el paciente
Calibre de la aguja (comúnmente 0,20mm-0,25mm de diámetro) y longitud
Tiempo de retención en minutos

Para el ejemplo de seguimiento usando el caso de Tomás V.: "Puntos: VB20 bilateral (0,20 x 30mm, perpendicular, dispersión, De Qi obtenido como dolor local que irradia al occipucio); IG4 bilateral (0,25 x 25mm, perpendicular, tonificación); H3 bilateral (0,20 x 25mm, perpendicular, dispersión); E36 bilateral (0,25 x 40mm, perpendicular, tonificación, De Qi como dolor local); DM20 (0,20 x 13mm, transversal hacia posterior). Retención: 25 minutos. Paciente cómodo durante todo el procedimiento."

Sección de Evaluación

Aquí conecta los hallazgos de MTC con la respuesta al tratamiento medible y justifica la continuación del cuidado. Escriba dos evaluaciones paralelas:

Evaluación MTC: "La calidad del pulso ha pasado de tenso/apretado a ligeramente más relajado en la posición guan izquierda. La saburra lingual permanece delgada y blanca. El paciente reporta mejoría en la calidad de las cefaleas (menor intensidad) tras la sesión 2. El tratamiento está abordando el estancamiento de Qi de Hígado; la deficiencia subyacente de Qi de Bazo requiere tonificación continua."

Evaluación occidental/funcional: "Dolor cervical reducido de 6/10 a 4/10 en NPRS. Frecuencia de cefaleas disminuida de 4/semana a 2/semana. El paciente reporta 20-25% de mejoría funcional. El tratamiento activo es médicamente necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos en la evaluación inicial."

Sección de Plan

Documente el plan para la próxima sesión: variaciones de puntos planificadas, terapias adjuntas a agregar o eliminar, instrucciones al paciente (autocuidado, recomendaciones dietéticas desde la perspectiva de la MTC) y cualquier comunicación de derivación o co-manejo.

Documentación de Terapias Adjuntas

Ventosas

La documentación de ventosas (cupping) debe incluir: tipo de ventosa (vidrio, silicona, plástico), método de aplicación (estacionario, deslizante/movimiento), áreas tratadas con referencias anatómicas, duración de la aplicación en minutos, nivel de succión y hallazgos posventosas.

Documente la apariencia del sha (decoloración cutánea): color, distribución y lo que sugiere clínicamente. "Ventosas aplicadas bilateralmente en la espalda superior (región VE 11-15) usando ventosas de vidrio con técnica estacionaria, succión moderada, 8 minutos. Sha presente tras las ventosas: morado oscuro bilateral en VE13-14, decoloración rosa más clara en VE15. La coloración oscura es consistente con estancamiento significativo de Sangre y Calor en la región de Pulmón/Pericardio."

Documente la educación al paciente sobre la apariencia esperada posterior a las ventosas y el tiempo de resolución (típicamente 3-7 días).

Moxibustión

La documentación de moxibustión debe incluir: tipo de moxa (directa, indirecta, moxa en varilla, moxa sobre aguja calentada), puntos específicos tratados, duración y respuesta del paciente. Para la moxa en varilla, indique la distancia de la piel y la técnica (circular, picoteo, estacionaria).

"Moxa indirecta aplicada con varilla de moxa en E36 y B6 bilateral, varilla sostenida a 2-3 cm de la piel con técnica circular, 5 minutos por lado. El paciente reporta sensación de calor y hormigueo cómodo. Sin reacciones adversas. Los puntos se seleccionaron para reforzar la tonificación del Qi de Bazo."

Gua Sha

La documentación de gua sha debe incluir: instrumento utilizado, áreas tratadas con referencias anatómicas, dirección de los movimientos, lubricante utilizado, grado de sha producido (apariencia de petequias) y duración.

"Gua sha aplicado en cuello posterior y trapecio superior bilateral usando herramienta de gua sha cerámica con lubricante oleoso. Dirección: movimientos descendentes a lo largo de los meridianos de VB y VE, 30 movimientos por lado. Sha aparecido: petequias rojas moderadas bilaterales en trapecio superior, rosa más claro en trapecio medio. Paciente toleró bien el procedimiento. Se educó al paciente sobre la resolución esperada del sha en 3-5 días y se le aconsejó mantener la zona abrigada."

Electroacupuntura

La documentación de electroacupuntura debe incluir: dispositivo utilizado (fabricante y modelo), canales y configuraciones de frecuencia en Hz, forma de onda (continua, densa-dispersa o intermitente), configuración de intensidad y sensación reportada por el paciente, y duración de la estimulación.

"Electroacupuntura aplicada mediante unidad Ito ES-130. Pares de electrodos: VB20 a VB21 bilateral. Frecuencia: 4 Hz (forma de onda densa-dispersa). Intensidad: 2,5 mA (el paciente reporta sensación pulsátil leve y cómoda sin dolor). Duración: 20 minutos. Sin efectos adversos."

Documentación de Fórmulas Herbales

Si usted cuenta con licencia para prescribir fitoterapia china, los requisitos de documentación son más exigentes. Por cada fórmula prescrita, documente:

Nombre de la fórmula (nombre de la fórmula clásica y/o descripción de la fórmula personalizada)
Cada hierba por nombre binomial en latín o nombre en pinyin, dosis en gramos por día y tipo de preparación (decocción de hierbas crudas, gránulos, píldoras, tintura)
Justificación clínica para la selección de la fórmula y cualquier modificación respecto a la fórmula clásica
Revisión de interacciones hierbas-medicamentos: documente que se realizó una revisión y su resultado (no se identificaron interacciones, o se revisaron interacciones específicas y se gestionaron)
Educación al paciente: instrucciones de preparación, pauta de dosificación, qué hacer si ocurren reacciones adversas y duración de la prescripción

"Fórmula: Xiao Yao San modificado (Caminante Libre y Tranquilo). La fórmula base está indicada para el estancamiento de Qi de Hígado con deficiencia de Bazo. Modificaciones: se añadió Chuan Xiong (Ligusticum chuanxiong) 9g para las cefaleas y el movimiento de la Sangre; se redujo la Menta (Bo He) a 3g para uso interno. Desglose completo de la fórmula [ver hoja de prescripción adjunta]. Revisión de interacciones hierbas-medicamentos realizada mediante la base de datos Natural Medicines: no se identificaron interacciones clínicamente significativas con el uso actual de AINEs del paciente. Forma de gránulos, 3g dos veces al día disueltos en agua tibia. El paciente recibió instrucciones sobre preparación y pauta."

Documentación para Seguros y Codificación ICD-10

La cobertura de seguros para la acupuntura se ha expandido significativamente, particularmente en EE. UU. desde que Medicare comenzó a cubrir la acupuntura para el dolor lumbar crónico en 2020. La documentación para la facturación a seguros debe cumplir tanto los criterios generales de necesidad médica como los requisitos específicos del pagador para acupuntura.

Codificación ICD-10 para Acupuntura

Los códigos ICD-10 más comunes utilizados en la facturación de acupuntura incluyen:

M54.5x: Lumbalgia (varios subtipos)
M54.2: Cervicalgia
M25.5xx: Dolor en articulaciones específicas
G43.909: Migraña no especificada
F41.1: Trastorno de ansiedad generalizada
R51.9: Cefalea no especificada
G89.29: Otro dolor crónico posprocedimiento

Seleccione los códigos que reflejen el diagnóstico funcional, no el patrón de MTC. "Estancamiento de Qi de Hígado" no tiene un código ICD-10. "Cervicalgia" sí. Documente ambos en sus notas (evaluación MTC y evaluación occidental), pero use el código occidental en la reclamación.

Cobertura Medicare para Acupuntura

Medicare cubre la acupuntura para dolor lumbar crónico (M54.50 o M54.51) únicamente, definido como dolor que dura 12 semanas o más y que no está asociado con cirugía. La cobertura se limita a 12 visitas en 90 días, ampliable a 20 visitas con mejora demostrada. La documentación debe mostrar:

Mejora objetiva entre visitas (puntuaciones de dolor, medidas funcionales)
El tratamiento activo es necesario (no de mantenimiento)
El tratamiento está progresando hacia los objetivos

Documente la mejora con claridad y especificidad: "NPRS reducido de 7/10 a 4/10 durante 4 sesiones. El paciente reporta capacidad para caminar 20 minutos sin pausa, frente a 10 minutos al inicio." Las notas de progreso vagas ("el paciente mejora", "respondiendo al tratamiento") son un detonante frecuente de auditorías.

Códigos CPT para Facturación de Acupuntura

Los principales códigos CPT para acupuntura son:

97810: Acupuntura, 1 o más agujas; sin estimulación eléctrica, primeros 15 minutos de contacto personal uno a uno con el paciente
97811: Acupuntura, sin estimulación eléctrica, cada 15 minutos adicionales
97813: Acupuntura, 1 o más agujas; con estimulación eléctrica, primeros 15 minutos
97814: Acupuntura, con estimulación eléctrica, cada 15 minutos adicionales

Se debe documentar el tiempo para justificar las unidades facturadas. "Acupuntura con contacto personal 30 minutos, incluyendo inserción de agujas, monitoreo y extracción de agujas" respalda la facturación de 97810 + 97811. Los errores de documentación basada en tiempo son uno de los motivos más frecuentes de auditoría en acupuntura.

Documentación de la Reevaluación

Programe una reevaluación formal cada 6-8 sesiones o al llegar a las 4-6 semanas. La nota de reevaluación debe:

Readministrar las medidas de resultado de la línea de base (NPRS, NDI, Oswestry) y documentar el cambio en la puntuación
Reexaminar la lengua y el pulso y registrar los cambios respecto a la línea de base
Reevaluar el patrón de MTC: ¿el patrón ha cambiado? ¿Está emergiendo un nuevo patrón?
Revisar los objetivos terapéuticos en función del progreso
Documentar la justificación clínica para la continuación, modificación o alta

"Reevaluación en la sesión 7 (6 semanas): NPRS reducido de 6/10 a 2/10 en reposo y 4/10 con actividad. NDI mejorado de 22/50 a 12/50 (de rango de discapacidad moderada a leve). Frecuencia de cefaleas: 1/semana, desde 3-4/semana al inicio. Lengua: cuerpo rojo pálido, marcas dentales en resolución, saburra delgada y clara. Pulso: guan izquierdo menos tenso, pulso general menos apretado que en la línea de base. Patrón MTC: el estancamiento de Qi de Hígado ha mejorado, la deficiencia subyacente de Qi de Bazo sigue siendo el patrón primario. Plan de tratamiento: continuar 4-6 sesiones enfocadas en tonificación de Bazo/Estómago y construcción de Sangre. Objetivos revisados: NPRS en 1/10 o menos, frecuencia de cefaleas 0-1/mes."

Requisitos del Colegio de Licenciatura

Los requisitos de documentación para acupunturistas licenciados varían según el estado o país, pero la mayoría de los colegios exigen:

Registro escrito de cada visita del paciente, incluyendo fecha, servicios prestados y respuesta del paciente
Documentación del consentimiento informado en el expediente
Un plan de tratamiento o registro escrito de los objetivos terapéuticos
Período de retención de registros (comúnmente 7 años; 10 años en algunos estados; California exige los registros hasta 7 años después de que el paciente cumpla 18 años si era menor)

Consulte las normas administrativas específicas de su colegio o junta reguladora. Algunos estados exigen documentar el calibre y la profundidad de la aguja; otros no lo especifican. Ante la duda, documente más en lugar de menos.

Errores Comunes de Documentación

Usar lenguaje de MTC sin traducción occidental. Los revisores de seguros no pueden evaluar "estancamiento de Qi de Hígado con acumulación de Humedad". Su nota necesita tanto la evaluación de MTC como una evaluación funcional occidental con códigos ICD-10. Escriba ambas en cada visita.

Hallazgos objetivos idénticos en múltiples visitas. Si la documentación de lengua y pulso dice exactamente lo mismo de la sesión 1 a la sesión 8, genera la impresión de que está copiando y pegando en lugar de observar realmente. Incluso pequeños cambios precisos en la calidad del pulso o en la saburra de la lengua demuestran observación longitudinal genuina.

Prescripción de puntos vaga. "IG4, H3, E36" sin lado, técnica, profundidad o nota de De Qi no es suficiente para una defensa de facturación ni para una revisión del colegio. Agregar esta información lleva 30 segundos adicionales.

Sin documentación de De Qi para la técnica de tonificación/dispersión. Si su enfoque clínico depende de obtener De Qi y aplicar técnica específica, documéntelo. Esto es especialmente importante si está facturando por servicios de acupuntura especializados.

Documentación de terapia adjunta faltante. Las ventosas y la moxibustión que se proveen pero no se documentan pueden parecer facturadas sin una base clínica. Documente cada modalidad proporcionada durante la visita.

Sin reevaluación en los intervalos esperados. El tratamiento continuo sin una reevaluación documentada genera preguntas sobre si los objetivos terapéuticos se están midiendo y si se está haciendo seguimiento del progreso.

Prescripciones herbales sin revisión de interacciones. Esto es tanto un vacío de documentación como un problema de seguridad. Documente la revisión, aunque sea breve.

Flujo de Trabajo Práctico para la Documentación

Una nota de sesión completa para una visita de seguimiento de 45 minutos no necesita tomar 20 minutos de escritura. Una plantilla estructurada con secciones para lengua, pulso, cambios subjetivos, prescripción de puntos (con un marco prepopulado para sus puntos de uso más frecuente), terapias adjuntas y evaluación puede completarse en 5-8 minutos inmediatamente después de la sesión.

Algunos profesionales que usan herramientas de plantillas como NotuDocs han encontrado que preestructurar sus campos de documentación de MTC, el vocabulario de calidad del pulso y los formatos estándar de prescripción de puntos les permite completar los detalles específicos de la visita en lugar de redactar desde cero en cada ocasión.

El objetivo es un registro completo y preciso que refleje su razonamiento clínico real, no un documento elaborado para satisfacer una lista de verificación.

Subjetivo: autoreporte del paciente desde la última visita, NPRS actual o puntuación funcional
Lengua: registrada (cambios o sin cambios respecto a la anterior)
Pulso: calidades en todas las posiciones documentadas
Prescripción de puntos: nombres de puntos, lados, calibre, longitud, técnica, profundidad, De Qi, tiempo de retención
Terapias adjuntas: tipo, áreas, parámetros, respuesta del paciente
Evaluación MTC: actualización del patrón con justificación clínica para la selección de puntos
Evaluación occidental: progreso funcional, declaración de necesidad médica
Plan: modificaciones para la próxima sesión, instrucciones al paciente
Tiempo documentado si se facturan códigos CPT basados en tiempo

Reevaluación (Cada 6-8 Sesiones)

Medida de resultado readministrada y comparada con la línea de base
Lengua y pulso comparados con los hallazgos de la evaluación inicial
Patrón de MTC actualizado: igual, en evolución o nuevo patrón
Objetivos terapéuticos: alcanzados, en progreso o modificados
Justificación clínica para continuación, modificación o alta

Prescripciones de Fórmulas Herbales

Nombre de la fórmula y base clásica documentados
Cada hierba: nombre binomial en latín o pinyin, dosis, preparación
Modificaciones respecto a la fórmula clásica con justificación clínica
Revisión de interacciones hierbas-medicamentos documentada con el resultado
Educación al paciente: preparación, dosificación, respuesta ante reacciones adversas

Facturación de Seguros

Código(s) ICD-10 reflejan el diagnóstico funcional occidental
Códigos CPT seleccionados coinciden con los servicios prestados (97810/97811/97813/97814)
Tiempo documentado para respaldar las unidades facturadas
Necesidad médica declarada en términos funcionales occidentales
Progreso documentado con medidas objetivas (no solo "en mejoría")

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