Cómo Documentar Consultas de Alergia e Inmunología y Planes de Inmunoterapia con Alérgenos

La documentación en alergia e inmunología se ubica en una de las intersecciones más exigentes de la medicina ambulatoria. Un mismo paciente puede acudir a una evaluación integral, completar pruebas cutáneas e intradérmicas con decenas de alérgenos, iniciar un protocolo de inmunoterapia subcutánea que se extiende varios años, requerir manejo con biológicos para asma grave o dermatitis atópica, y eventualmente someterse a un reto oral supervisado con alimentos. Cada fase tiene requerimientos documentales distintos, y los registros de la evaluación inicial pueden mantenerse vigentes clínicamente por más de una década.

Esta guía está dirigida a alergólogos, inmunólogos y profesionales de práctica avanzada que necesitan que sus notas resistan la revisión de auditores de seguros, médicos de guardia que cubren sus pacientes, y, en ocasiones, cuestiones medicolegales relacionadas con episodios de anafilaxia.

Por Qué la Documentación en Alergia Es Más Compleja de Lo Que Parece

El desafío radica en que la práctica alergológica combina varios contextos documentales que se superponen. Usted redacta notas clínicas para cada consulta, pero también mantiene un registro longitudinal de inmunoterapia que funciona más como un registro de administración de medicamentos que como una nota de evolución tradicional. A esto se suman las cartas de autorización previa para biológicos, los planes de acción de emergencia para pacientes en riesgo de anafilaxia, y los protocolos de reto oral con alimentos que requieren documentación específica antes y después del procedimiento.

La otra complejidad es que la documentación alergológica suele ser revisada por especialistas fuera del campo. Un médico de atención primaria necesita entender qué se estudió y qué se encontró. Un médico de urgencias necesita saber a qué alérgenos reaccionó el paciente y cuál es su protocolo de emergencia. Un revisor de seguros necesita detalle suficiente para justificar la aprobación de un biológico. Cada lector tiene un marco de referencia diferente para interpretar sus registros.

Documentación de la Evaluación Inicial de Alergia

La nota de evaluación inicial es el punto de anclaje de todo lo que sigue. Una historia clínica completa captura no solo los síntomas actuales del paciente, sino el contexto integral que guiará las decisiones diagnósticas y terapéuticas durante años.

Historia Alergológica

La documentación de la historia alergológica debe incluir:

• Motivo de consulta redactado en términos de síntomas, no de diagnósticos ("congestión nasal, estornudos y picazón ocular de marzo a junio de cada año", no "alergias")
• Inicio y duración de los síntomas, con patrón estacional o perenne documentado
• Desencadenantes identificados por el paciente: alimentos, animales, medicamentos, exposiciones ambientales y laborales
• Estudios alergológicos previos: dónde se realizaron y qué resultados arrojaron
• Tratamientos previos: antihistamínicos, corticosteroides nasales, modificadores de leucotrienos, e inmunoterapia previa con fechas, dosis y resultados
• Historia atópica: antecedentes personales y familiares de asma, dermatitis atópica, rinitis alérgica y alergia alimentaria
• Lista de medicamentos con atención especial a betabloqueantes, inhibidores de la ECA y aspirina/AINEs, que afectan el manejo de la anafilaxia y las decisiones sobre inmunoterapia
• Comorbilidades: nivel de control del asma, esofagitis eosinofílica, urticaria crónica o mastocitosis

Ejemplo ficticio: María, maestra de 34 años, consulta por una historia de seis años de síntomas nasales perennes que empeoran en primavera y otoño, y dos años de episodios recurrentes de urticaria y opresión faríngea después de comer en restaurantes. Su médico de cabecera la derivó tras una reacción a un platillo que probablemente contenía nueces de árbol. Refiere que su hermano mayor tiene asma. Toma loratadina 10 mg según necesidad. Sin estudios alergológicos previos. Sin betabloqueantes. La nota inicial de la Dra. Elena Vargas registra esta historia en forma estructurada antes de realizar cualquier estudio, porque la historia orienta la selección del panel de pruebas.

Revisión de Sistemas y Examen Físico

Para las evaluaciones alergológicas, la revisión por sistemas debe cubrir al menos:

• Ojos (prurito, inyección conjuntival, quemosis, lagrimeo)
• Nariz (congestión, rinorrea, estornudos, pérdida del olfato)
• Piel (urticaria, angioedema, cambios eccematosos, dermografismo)
• Aparato respiratorio (sibilancias, disnea, tos, limitación al esfuerzo)
• Tubo digestivo (náuseas, vómitos, cólicos, diarrea postprandial)
• Cardiovascular (síncope, presíncope, palpitaciones durante las reacciones)

El examen físico debe documentar el aspecto de los cornetes, la presencia de pólipos nasales, los hallazgos cutáneos con localización y morfología, y el examen pulmonar incluyendo flujo espiratorio pico o espirometría si el asma está en el diagnóstico diferencial.

Documentación de Pruebas Cutáneas e IgE Específica

La documentación de las pruebas alergológicas debe ser lo suficientemente detallada para que cualquier alergólogo posterior pueda reconstruir con exactitud qué se estudió y cuáles fueron los resultados.

Pruebas Cutáneas por Punción (Prick Test)

La documentación de la prueba cutánea por punción (prick test) debe incluir:

• Fecha y sitio de aplicación (habitualmente cara anterior del antebrazo o espalda superior)
• Período de suspensión de antihistamínicos y medicamentos relevantes (documentar cuántos días transcurrieron desde el último antihistamínico)
• Controles positivo y negativo con mediciones específicas del habón y eritema
• Cada alérgeno estudiado, por nombre y fabricante o fuente del extracto cuando sea pertinente, con diámetro del habón en milímetros y diámetro del eritema en milímetros
• Criterios de interpretación utilizados (por ejemplo, habón ≥3 mm respecto al control negativo = positivo)
• El formato de tabla facilita la lectura comparado con el formato narrativo

Para pruebas intradérmicas, documente la concentración inicial utilizada, cualquier resultado positivo a dilución 1:1.000.000 o 1:100.000, y la progresión si se realizaron pruebas incrementales.

Ejemplo ficticio de nota:

Prueba cutánea por punción realizada en ambos antebrazos. Control positivo (histamina 10 mg/mL): habón 8 mm / eritema 22 mm. Control negativo (solución salina): habón 0 mm / eritema 0 mm. Medicación suspendida: loratadina suspendida 7 días antes de la prueba.

Resultados seleccionados: Anacardo: habón 9 mm / eritema 28 mm (POSITIVO). Nuez de Castilla: habón 7 mm / eritema 21 mm (POSITIVO). Maní/cacahuate: habón 3 mm / eritema 11 mm (límite, correlacionar con IgE específica). Epitelio de gato: habón 11 mm / eritema 30 mm (POSITIVO). Ambrosía corta: habón 8 mm / eritema 25 mm (POSITIVO). D. pteronyssinus: habón 6 mm / eritema 18 mm (POSITIVO).

IgE Específica

Los resultados de IgE específica (IgEs) deben documentarse con el ensayo utilizado (ImmunoCAP, Immulite), el componente alergénico cuando se solicita (por ejemplo, Ara h 2 frente al extracto completo de maní), el resultado numérico en kU/L y el nivel de clase (Clase 0 a Clase 6). Documente la interpretación clínica, no solo el número. Una IgE específica para anacardo de 14,2 kU/L (Clase 3) en un paciente con antecedentes de opresión faríngea después de contacto probable con anacardo tiene un peso clínico diferente al mismo número en un paciente asintomático.

Cuando se solicitan diagnósticos resueltos por componentes, nombre cada componente estudiado. Para nueces de árbol: Ana o 3 (anacardo), Cor a 14 (avellana), Jug r 1 (nuez de Castilla). Documente explícitamente la relevancia clínica del perfil de componentes.

Inmunoterapia con Alérgenos: Documentación de SCIT y SLIT

La documentación de la inmunoterapia es una categoría en sí misma. Los registros centrales son distintos de las notas de consulta y requieren su propia estructura.

Documentación del Protocolo SCIT

La inmunoterapia subcutánea (SCIT) requiere varios niveles de documentación:

Documentación del conjunto de tratamiento (típicamente completada antes de la primera inyección):

• Alérgenos incluidos en el conjunto de viales, con fuentes específicas y concentraciones
• Dosis de mantenimiento para cada componente alergénico de la mezcla
• Esquema de escalada (programa de construcción clúster, rápido o convencional con incrementos de dosis específicos)
• Dosis máxima permitida y criterios para ajuste de dosis
• Protocolo de premedicación si se utiliza
• Equipamiento de emergencia disponible en el sitio de administración

Registros por inyección (para cada administración):

• Fecha y hora
• Número de lote y fecha de vencimiento de cada vial utilizado
• Sitio de inyección (brazo derecho o izquierdo, con ubicación en el brazo)
• Dosis administrada (en mililitros) y concentración del vial
• Pico de flujo espiratorio o control de síntomas previo a la inyección, si se realizó
• Período de observación de 20-30 minutos: hora de inicio y fin
• Cualquier reacción local: tamaño en milímetros, localización, tiempo de inicio
• Cualquier reacción sistémica: véase la sección de documentación de anafilaxia
• Profesional o personal que administró y quién observó

Seguimiento de la escalada de dosis:

El formato de tabla funciona mucho mejor que el narrativo para el seguimiento de la fase de construcción. Por ejemplo:

Cuando se realiza un ajuste de dosis (por reacción local importante, reacción sistémica o intervalo prolongado entre inyecciones), documente claramente el motivo del ajuste y la nueva dosis.

Ejemplo de nota de ajuste de dosis:

Paciente acude para inyección. Última administración hace 6 semanas (cita no asistida). Según protocolo, se reduce la dosis un escalón respecto a la dosis previamente tolerada de 0,35 mL (Vial 3, 1:1.000) a 0,25 mL, conforme al protocolo para intervalos superiores a 4 semanas. Paciente tolera sin reacción local ni sistémica. Período de observación: 30 minutos. Sin incidencias.

Documentación de SLIT

La documentación de la inmunoterapia sublingual (SLIT) es diferente porque la administración ocurre en el domicilio. Sus registros deben incluir:

• Prescripción emitida: alérgeno en gotas o comprimido, dosis inicial y esquema de escalada
• Educación al paciente y/o cuidador documentada con los temas específicos cubiertos (técnica de administración, signos de emergencia, cuándo omitir una dosis, manejo de reacciones locales)
• Notas de consulta de seguimiento o contacto telefónico en cada paso de escalada con adherencia reportada y cualquier reacción referida
• Dosis de mantenimiento alcanzada y fecha

Para comprimidos de SLIT con aprobación regulatoria (Grastek para gramíneas, Odactra para ácaros del polvo, Ragwitek para ambrosía), documente el producto específico, que la primera dosis se administró en consultorio con período de observación de 30 minutos, y cualquier premedicación prescrita para la primera dosis.

Planes de Acción de Emergencia para Anafilaxia

Todo paciente identificado en riesgo de anafilaxia necesita un plan de acción de emergencia (PAE) documentado, y la elaboración de ese plan debe quedar registrada en su nota clínica.

El PAE debe contener:

• Nombre del paciente y fecha de nacimiento
• Alérgenos desencadenantes conocidos
• Signos y síntomas de alerta, en lenguaje accesible para el paciente
• Instrucciones paso a paso: cuándo usar adrenalina, dosis y dispositivo (por ejemplo, EpiPen 0,3 mg), cuándo llamar a emergencias
• Medicamentos secundarios (antihistamínico, corticosteroide oral) y su función
• Instrucciones de seguimiento post-reacción

En su nota clínica, documente:

• Que el PAE fue revisado con el paciente y/o cuidador
• Si el paciente puede verbalizar los pasos de regreso (enseñanza con retroalimentación documentada)
• Que se prescribió un autoinyector de adrenalina (presentación doble, con prescripción en el expediente)
• Si el paciente lo porta en todo momento (autoreporte en cada visita)
• Barreras para portar o usar adrenalina (costo, vergüenza, ansiedad) y cómo fueron abordadas

Documentación de una reacción:

Cuando un paciente refiere o presenta una reacción anafiláctica, documente:

• Hora de exposición y hora de inicio de síntomas
• Síntomas por sistema orgánico (cutáneo, respiratorio, cardiovascular, digestivo, neurológico)
• Gradación con la clasificación de Ring y Messmer (Grado 1 a Grado 4) o equivalente
• Tratamiento administrado: dosis y vía de adrenalina, hora de administración, dosis adicionales si aplica
• Disposición (alta domiciliaria, observación en consultorio, traslado a urgencias)
• Plan de seguimiento incluyendo extracción de triptasa si corresponde (idealmente 60-90 minutos post inicio)

Documentación del Manejo con Medicamentos Biológicos

Las terapias biológicas para la enfermedad alérgica han transformado el tratamiento del asma grave, la urticaria crónica y la dermatitis atópica. Los requerimientos documentales para los biológicos son más exigentes que para la mayoría de los medicamentos en alergia, dado que se requiere autorización previa con criterios estrictos.

Omalizumab (Xolair)

El omalizumab está indicado para el asma alérgica moderada a grave con mecanismo mediado por IgE demostrado, y para la urticaria idiopática crónica sin respuesta a antihistamínicos. Su documentación debe sustentar la indicación específica.

Para la indicación en asma, documente:

• Clasificación de gravedad del asma (según guías NAEPP 2020 o GINA 2025, con escalón específico)
• Sensibilización mediada por IgE documentada: prueba cutánea positiva o IgE específica a un alérgeno perenne
• Nivel sérico de IgE total (en UI/mL) y peso del paciente, dado que ambos determinan la dosis
• Terapia escalonada previa: ensayo documentado de corticosteroides inhalados a dosis adecuadas con falta de control demostrada, y ensayo de terapia complementaria como LABA o modificador de leucotrienos
• Puntuaciones de ACQ (Cuestionario de Control del Asma) o ACT (Test de Control del Asma) al inicio y en el seguimiento
• Historia de exacerbaciones (cursos de corticosteroides orales, visitas a urgencias, hospitalizaciones en los últimos 12 meses)

Para la indicación en urticaria crónica:

• Duración de la urticaria (mínimo 6 semanas para la clasificación como crónica)
• Ensayo con antihistamínico a dosis de hasta 4 veces la dosis estándar con respuesta inadecuada documentada
• UAS7 (Puntuación de Actividad de Urticaria de 7 días) al inicio y en el seguimiento

Ejemplo de nota de cálculo de dosis:

Dosis de omalizumab calculada con IgE total 285 UI/mL y peso 72 kg. Según tabla de prescripción de la FDA: 300 mg subcutáneos cada 4 semanas. Primera inyección administrada en consultorio. Paciente observada durante 2 horas post-inyección dado el nivel elevado de IgE y tratarse de la primera dosis. Sin reacción adversa.

Dupilumab (Dupixent)

El dupilumab se utiliza para la dermatitis atópica moderada a grave, el asma moderada a grave con inflamación tipo 2, y la esofagitis eosinofílica. La documentación para la autorización previa debe incluir:

Para dermatitis atópica:

• Extensión y gravedad de la enfermedad mediante escala validada: puntuación IGA (Evaluación Global del Investigador), EASI (Índice de Extensión y Gravedad del Eccema), o SCORAD
• Documentación del ensayo de tratamiento previo: corticosteroide tópico adecuado y bien documentado y/o ensayo de inhibidor tópico de calcineurina, más terapia sistémica (ciclosporina, metotrexato o fototerapia) si está indicada
• Puntuación NRS de prurito al inicio y en el seguimiento

Para asma:

• Recuento de eosinófilos en sangre periférica (que sustente inflamación de tipo 2)
• FeNO (fracción de óxido nítrico exhalado) si se midió, con el valor específico en ppb
• Fracaso documentado de combinación CEI/LABA a dosis alta

La documentación de monitoreo del biológico en cada visita debe incluir:

• Dosis actual y esquema de inyecciones
• Efectos adversos: reacciones en el sitio de inyección, síntomas oculares en usuarios de dupilumab (la conjuntivitis es un efecto adverso conocido)
• Medidas de respuesta: ACQ o ACT para asma, NRS de prurito y EASI para dermatitis atópica
• Cualquier retraso o interrupción de la dosis con el motivo documentado

Documentación de Retos Orales con Alimentos

Los retos orales con alimentos (ROA) son uno de los procedimientos de mayor riesgo en la práctica ambulatoria de alergia, y su documentación debe reflejar esa realidad.

Documentación Previa al Reto

Antes del reto, su expediente debe incluir:

• Justificación clínica para proceder (por qué proceder ahora: tendencia negativa en los estudios, desarrollo de tolerancia relacionado con la edad, historia equívoca)
• Resultados actualizados de IgEs y prueba cutánea al momento de la decisión del reto (con fechas)
• Consentimiento informado para el procedimiento de ROA: riesgos (anafilaxia con necesidad de adrenalina), beneficios (confirmación de tolerancia o alergia), alternativas (evitación), y preguntas y respuestas del paciente o sus padres
• Criterios de exclusión verificados y despejados: sin exacerbación activa de asma, FEV1 o pico de flujo en la línea de base, sin uso reciente de antihistamínicos
• Medicamentos de emergencia preparados y documentados (adrenalina, difenhidramina, corticosteroide oral, acceso venoso si aplica)
• Protocolo de reto seleccionado: incrementos de dosis graduados con dosis y tiempos entre pasos listados específicamente

Documentación Durante el Reto

Documente cada dosis administrada con la hora, cantidad del alérgeno, síntomas del paciente en cada paso y la valoración del médico antes de continuar. Este es un registro contemporáneo en tiempo real, no un resumen posterior.

Ejemplo ficticio:

ROA con anacardo. Protocolo: reto gradual de 6 pasos. Línea de base: paciente sin síntomas, pico de flujo 95% del predicho, signos vitales en rangos normales.

08:32 – Dosis 1: 0,1 mg de proteína de anacardo. Paciente: sin síntomas a los 20 minutos. Se continúa. 08:54 – Dosis 2: 1 mg de proteína de anacardo. Paciente: hormigueo leve en labios, resuelto en 5 minutos sin tratamiento. Sin signos cutáneos ni sistémicos. Dra. Vargas evalúa, decisión de continuar. 09:18 – Dosis 3: 10 mg de proteína de anacardo. Paciente refiere opresión faríngea. Se observa leve cambio en la voz. Ausencia de estridor. Adrenalina 0,3 mg IM administrada en muslo izquierdo a las 09:21. Síntomas resueltos en 8 minutos. Reto DETENIDO. Reto positivo.

Documentación Posterior al Reto

• Diagnóstico final: positivo (dosis y síntomas que motivaron la detención) o negativo (dosis completa tolerada)
• Tratamiento administrado durante el reto si aplica (dosis de adrenalina, vía, hora; antihistamínico; corticosteroide)
• Tiempo de observación post-reto
• Disposición e instrucciones de alta
• PAE actualizado entregado
• Plan de seguimiento (próximo intervalo de estudios; asesoramiento de riesgo para reto positivo)

Seguimiento de la Comorbilidad Asmática

La mayoría de los alergólogos manejan el asma como condición primaria o comórbida significativa. Cada nota de consulta para un paciente con asma debe incluir una valoración estructurada breve del asma, no solo mencionada en el cuerpo narrativo.

En cada visita:

• Puntuación del Test de Control del Asma (ACT) o ACQ con el resultado numérico
• Adherencia al medicamento controlador (y barreras a la adherencia si son relevantes)
• Frecuencia de uso del broncodilatador de rescate en las últimas 4 semanas (en números específicos, no "ocasionalmente" o "según necesidad")
• Tendencia de espirometría o pico de flujo si está disponible
• Exacerbaciones desde la última visita (cursos de corticosteroide oral, visitas a urgencias)
• Escalón actual según GINA o NAEPP

Los cambios de escalón deben documentarse con la justificación clínica. "Se sube de Escalón 3 a Escalón 4. El paciente ha requerido 3 cursos de prednisona oral en los últimos 6 meses a pesar de la adherencia a fluticasona/salmeterol 250/50 mcg dos veces al día. Se agrega montelukast 10 mg nocturno según protocolo del Escalón 4. Se discutió la cesación tabáquica dado el consumo actual de tabaco del paciente."

Documentación de Autorización Previa para Biológicos

La autorización previa para biológicos es una de las partes más demandantes de la práctica en alergia e inmunología. Una documentación clínica sólida desde el inicio ahorra horas de trabajo en apelaciones posteriores.

La carta de autorización previa (o la documentación en el expediente que sustenta la solicitud) debe incluir:

• Diagnóstico con código CIE-10 (por ejemplo, J45.50 para asma persistente grave no complicada)
• Documentación de la gravedad de la enfermedad con medidas objetivas (puntaje ACT, FEV1 % del predicho, número de exacerbaciones)
• Documentación de la terapia escalonada previa: nombres de los medicamentos anteriores, dosis, duración del ensayo y motivo documentado del fracaso (eficacia insuficiente, efecto adverso o adherencia documentada a pesar del ensayo)
• Biológico solicitado con indicación aprobada y cómo el paciente cumple los criterios
• Medida objetiva basal que se usará para demostrar la respuesta (puntaje ACT, recuento de eosinófilos, puntaje EASI)

Cuando se deniega una autorización previa, documente:

• El motivo específico de denegación recibido del asegurador
• Revisión entre pares realizada (fecha, nombre del médico del asegurador, argumentos presentados, resultado)
• Carta de apelación enviada (fecha, argumentos, literatura de apoyo citada)
• Si el paciente utiliza un programa puente del fabricante mientras se resuelve la apelación

Ejemplo ficticio: La Dra. Vargas presenta una solicitud de autorización previa para omalizumab para María, quien ahora tiene diagnóstico de asma alérgica moderada a grave. La carta hace referencia a la IgE de 285 UI/mL, la sensibilización a alérgenos perennes (prueba cutánea positiva a ácaros del polvo), el puntaje ACT de 14 (asma no controlada), tres cursos de corticosteroides orales en los últimos 12 meses, y adherencia documentada a CEI/LABA en dosis alta. El asegurador deniega, solicitando documentación de un ensayo con modificador de leucotrienos. La Dra. Vargas agrega una nota al expediente que refleja la llamada de revisión entre pares, los argumentos presentados, y que se indicó montelukast en el ínterin como terapia escalonada puente mientras se espera la revisión.

Errores Frecuentes de Documentación en Alergia

Interpretación de las pruebas sin documentar. Listar solo los tamaños del habón sin una interpretación clínica deja al próximo profesional la tarea de inferir qué significan los números. Siempre añada una frase de interpretación breve.

Controles previos a la inyección no registrados. Omitir la documentación del control de síntomas o del pico de flujo previo a la inyección es una brecha respecto a las mejores prácticas de la ACAAI y una exposición medicolegal en caso de reacción post-inyección.

Registros vagos de reacciones locales. "Pequeña reacción local" no es suficientemente específico. Documente el tamaño del habón en milímetros y su duración.

PAE no actualizado tras cambio de dosis o identificación de nuevo alérgeno. Cuando se incorpora un alérgeno alimentario o cambia el perfil de riesgo del paciente, actualice el PAE y documente que fue actualizado.

Notas de monitoreo de biológicos sin puntuaciones objetivas. "El paciente evoluciona bien con dupilumab" sin puntaje EASI ni ACT no es un registro médico; es una declaración de tranquilidad. Documente los números.

Protocolo de ROA no documentado antes del inicio del reto. Si algo sale mal durante un reto, la ausencia del protocolo previo en el expediente es una brecha de responsabilidad importante.

Registros de dosis de inmunoterapia guardados por separado del expediente orientado al problema sin referencias cruzadas. Asegúrese de que el registro de alergia, el registro de inyecciones y las notas de consulta estén vinculados o con referencias cruzadas para que el panorama completo sea accesible.

Si usted utiliza una herramienta de documentación estructurada para construir sus plantillas, NotuDocs le permite crear plantillas específicas por especialidad para evaluaciones de alergia, resúmenes de visitas de inmunoterapia y consultas de monitoreo de biológicos, de manera que cada tipo de visita tenga campos preestructurados para los datos específicos que importan. Las plantillas se completan desde sus propias notas en lugar de generar contenido, lo que resulta relevante cuando se documentan registros de dosis específicas y detalles de reacciones donde la precisión es clínica.

Lista de Verificación para Documentación en Alergia e Inmunología

Evaluación Inicial

• Motivo de consulta en términos de síntomas, no de diagnóstico abreviado
• Historia atópica completa incluyendo antecedentes personales y familiares
• Estudios y tratamientos previos documentados con fechas y resultados
• Lista de medicamentos con betabloqueantes, inhibidores de la ECA y AINEs señalados específicamente
• Revisión por sistemas centrada en alergia: ojos, nariz, piel, pulmones y tubo digestivo
• Examen físico con valoración de cornetes, hallazgos cutáneos y examen pulmonar

Pruebas Cutáneas e IgE Específica

• Período de suspensión de antihistamínicos documentado
• Controles positivo y negativo con mediciones registradas
• Cada alérgeno estudiado por nombre con habón y eritema en milímetros
• Criterios de interpretación indicados
• Resultados de IgEs con ensayo utilizado, resultado numérico en kU/L, nivel de clase e interpretación clínica
• Resultados resueltos por componentes nombrados por componente específico (p. ej., Ara h 2, Ana o 3)

Registros de Inmunoterapia (SCIT)

• Conjunto de tratamiento documentado con alérgenos, concentraciones y dosis de mantenimiento
• Esquema de escalada en el expediente
• Registro por inyección: fecha, vial, dosis, número de lote, sitio, período de observación, reacción local, reacción sistémica, observador
• Notas de ajuste de dosis con motivo explícito y nueva dosis
• Anotación del intervalo entre inyecciones y protocolo de reducción de dosis por intervalo prolongado

Documentación de SLIT

• Prescripción y dosis inicial documentadas
• Primera dosis en consultorio con período de observación documentada
• Contenido educativo documentado con enseñanza y retroalimentación
• Dosis de mantenimiento alcanzada y fecha

Anafilaxia y Planes de Acción de Emergencia

• PAE elaborado, revisado con el paciente, documentado con enseñanza y retroalimentación
• Autoinyector de adrenalina prescrito (presentación doble) y documentado
• Documentación de la reacción: inicio, síntomas por sistema, grado Ring/Messmer, tratamiento con horarios, disposición
• PAE actualizado tras identificación de nuevo alérgeno o cambio de dosis

Manejo con Biológicos

• Diagnóstico con código CIE-10 documentado
• Clasificación de gravedad con puntuación objetiva (ACT, ACQ, UAS7, EASI)
• Terapia escalonada previa documentada: agentes, dosis, duración, motivo del fracaso
• Medida basal registrada para monitoreo de respuesta
• Cálculo de dosis documentado para omalizumab (IgE y peso)
• Monitoreo de biológico por visita: dosis, efectos adversos, puntuación objetiva de respuesta
• Denegaciones de autorización previa con documentación de revisión entre pares y apelación

Reto Oral con Alimentos

• Justificación clínica del ROA con datos de estudios
• Consentimiento informado con preguntas del paciente documentadas
• Controles previos al reto verificados: control del asma, suspensión de medicación, FEV1 o pico de flujo
• Protocolo documentado con dosis específicas y tiempos entre pasos antes de iniciar el reto
• Registro contemporáneo por dosis durante el reto
• Documentación post-reto: resultado final, tratamiento administrado, tiempo de observación, PAE actualizado

Comorbilidad Asmática

• Puntuación numérica de ACT o ACQ en cada visita
• Uso de broncodilatador de rescate en números específicos
• Escalón actual GINA o NAEPP documentado
• Cambios de escalón con justificación clínica

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Para orientación documental relacionada, consulte Cómo Documentar Consultas de Atención Urgente y Clínicas de Atención Inmediata y Cómo Documentar Tamizajes de Salud Conductual en Atención Primaria.