Cómo Documentar Visitas de Control de Diabetes y Consultas de Endocrinología

Por Qué la Documentación de Diabetes y Endocrinología Requiere un Marco Propio

Una visita por diabetes mellitus tipo 2 (DM2) descontrolada no es un seguimiento genérico de enfermedad crónica. Incluye datos glucémicos de los últimos tres meses, una lista de medicamentos que puede contener un régimen de insulina, un monitor continuo de glucosa (MCG), un agonista del receptor de GLP-1 y una metformina que el paciente dejó de tomar hace seis semanas. Requiere documentación del examen de pie, estado del tamizaje de retina, función renal en tendencia y el historial de educación en autogestión del manejo de la enfermedad. Abarca al menos tres conjuntos de medidas de calidad.

Si se documenta como un seguimiento de rutina, se subcodifica, se pasan por alto disparadores de auditoría y el próximo clínico que vea al paciente no tendrá idea de dónde se encuentra el control glucémico.

Las visitas de endocrinología más amplias añaden complejidad adicional. El estudio de un nódulo tiroideo, un incidentaloma suprarrenal, la evaluación de hipercortisolemia o la vigilancia de un adenoma hipofisario requieren estructuras de documentación distintas. Ninguno de ellos se adapta bien a una plantilla SOAP genérica.

Esta guía recorre los elementos prácticos que deben aparecer en la documentación de visitas de diabetes y endocrinología, cómo estructurar las notas para el cumplimiento de la codificación E/M, cómo integrar los datos glucémicos y cómo satisfacer los requisitos de medidas de calidad que afectan su puntaje MIPS y sus contratos con los pagadores.

La Base de la Codificación E/M

99213 vs 99214: Lo Que Realmente Los Distingue

Desde las revisiones de codificación E/M de la AMA en 2021, los niveles de visitas de consultorio se determinan por la toma de decisiones médicas (MDM, por sus siglas en inglés) o el tiempo total, no por el recuento de elementos de historia y examen. Para las visitas de diabetes, esto tiene implicaciones reales.

99213 (complejidad moderada) corresponde a un paciente con DM2 bien controlada con agentes orales, sin complicaciones agudas, con laboratorios revisados y dos o menos condiciones crónicas abordadas.

99214 (alta complejidad) es apropiado cuando se maneja a un paciente con diabetes descontrolada, se ajustan regímenes de insulina, se aborda una complicación nueva como nefropatía diabética o neuropatía periférica, se revisan datos del MCG con cambios terapéuticos, o se manejan dos o más condiciones crónicas con riesgo significativo de morbilidad.

La documentación debe respaldar el nivel que se factura. Esto significa que la nota no puede simplemente indicar "diabetes, seguimiento." Debe describir los datos revisados, la complejidad de la decisión, los tratamientos específicos ordenados o modificados y el razonamiento. Una nota que dice "A1C estable, continuar régimen actual" no respalda el código 99214 aunque la situación clínica sí lo justifique.

Facturación por Tiempo Total

Si utiliza el tiempo total para la codificación, documéntelo explícitamente. Registre la fecha, el tiempo total dedicado en esa fecha de servicio (incluyendo la revisión del expediente antes de la visita, el encuentro cara a cara y la documentación posterior a la visita) y confirme que incluye actividades más allá de la visita misma cuando sea relevante. Esto es especialmente común en endocrinología cuando los nuevos diagnósticos requieren consejería extensa.

Documentación de la Visita de Diabetes: Elementos Requeridos

Integración de Datos Glucémicos

Cada nota de visita de diabetes debe incluir un resultado documentado de hemoglobina A1c (HbA1c) con la fecha. No basta con registrar el número. Regístrelo en contexto: el valor previo, la tendencia y lo que significa para el plan.

Ejemplo: "HbA1c 8.4% (previo 9.1% hace tres meses), representando mejoría pero por encima del objetivo individualizado de 7.5% dado la edad y comorbilidades del paciente."

Para pacientes que usan MCG, documente las métricas específicas del informe. Los puntos de datos clave son:

• Tiempo en rango (TIR): porcentaje de lecturas entre 70-180 mg/dL (o 70-140 mg/dL para objetivos más estrictos)
• Tiempo por debajo del rango (TBR): porcentaje por debajo de 70 mg/dL, y separadamente por debajo de 54 mg/dL
• Tiempo por encima del rango (TAR): porcentaje por encima de 180 mg/dL
• Indicador de manejo de glucosa (GMI): la estimación de HbA1c derivada del MCG
• Coeficiente de variación (CV): variabilidad glucémica

No escriba simplemente "datos de MCG revisados." Escriba qué mostraron los datos, qué sugieren clínicamente y qué cambio está realizando en respuesta. "TIR 54%, TBR 12% (6% por debajo de 54 mg/dL). La carga hipoglucémica es clínicamente significativa. Se redujo la insulina basal de 28 a 24 unidades al acostarse. Se discutió el entrenamiento para conciencia de hipoglucemia."

Para pacientes que usan monitoreo de glucosa en sangre capilar (CGSC), documente la frecuencia del monitoreo, el patrón de lecturas (en ayunas vs posprandial), el rango y cualquier valor preocupante. Incluya si el libro de registros o los datos del glucómetro fueron revisados en persona.

Conciliación de Medicamentos y Regímenes de Insulina

La farmacoterapia para diabetes se encuentra entre las más complejas en medicina ambulatoria. Cada nota debe incluir una lista completa y actualizada de medicamentos con dosis, frecuencias y la fecha del último cambio para cualquier medicamento para diabetes.

Para los regímenes de insulina, documente:

• Insulina basal: nombre, dosis en unidades, horario y pluma o vial
• Insulina en bolo: nombre, dosis, factor de corrección y relación carbohidratos-insulina si aplica
• Si el paciente usa un sistema de administración de insulina en circuito cerrado (bomba de circuito cerrado híbrido) y los ajustes específicos del dispositivo y modo
• Ajustes de dosis recientes y el motivo de cada uno

Para agentes no insulínicos, documente la clase de medicamento específica porque importa clínicamente: un inhibidor de SGLT-2 tiene indicaciones cardiovasculares y renales que van más allá del control glucémico, y un agonista del receptor de GLP-1 en un paciente con enfermedad cardiovascular establecida es una decisión clínica diferente a prescribir el mismo fármaco por beneficio glucémico relacionado con el peso.

Documente la adherencia explícitamente. Si el paciente no ha tomado un medicamento, documente cuándo lo dejó y por qué. Un revisor de auditoría que vea un plan de tratamiento que continúa un medicamento que el paciente lleva meses sin tomar cuestionará la lógica clínica.

Revisión de Sistemas Específica para Diabetes

Una revisión de sistemas (ROS) completa para una visita de diabetes debe incluir interrogación sobre:

• Hipoglucemia: frecuencia, gravedad, síntomas nocturnos, pérdida de conciencia, seguridad al conducir
• Síntomas hiperglucémicos: poliuria, polidipsia, fatiga, visión borrosa
• Síntomas cardiovasculares: dolor torácico, disnea de esfuerzo, edema en extremidades inferiores
• Síntomas de neuropatía periférica: entumecimiento, hormigueo, ardor, dolor en pies o manos, síntomas que empeoran en la noche
• Neuropatía autonómica: síntomas de gastroparesia (saciedad temprana, náuseas, distensión), mareo ortostático, disfunción eréctil o disfunción sexual femenina
• Síntomas oculares: cambios visuales, moscas volantes
• Síntomas del pie: heridas abiertas, nuevas callosidades, cambios de color, secreciones
• Historia dietética y de actividad: relevante para las discusiones sobre el manejo glucémico

Documente lo que el paciente reporta para cada punto. "ROS negativa" es insuficiente para una visita de diabetes si está facturando a un nivel que requiere revisión de múltiples sistemas.

Hallazgos del Examen Físico

Para una visita de diabetes, la documentación del examen físico debe incluir como mínimo:

• Signos vitales: presión arterial (ambos valores, posición si las ortostáticas son relevantes), peso, IMC, frecuencia cardíaca
• Sitios de inyección: para pacientes con insulina, documente la inspección de sitios de inyección buscando lipohipertrofia
• Examen de pie: esta es el área más frecuentemente ausente en la documentación de diabetes y más comúnmente auditada

La documentación del examen de pie diabético debe incluir:

• Inspección de la piel: color, temperatura, callosidades, úlceras, secreciones, maceración interdigital
• Inspección de uñas: grosor, onicomicosis, uñas encarnadas
• Prueba de monofilamento: documente los sitios específicos probados (superficie plantar, dedos) y si la sensación estaba intacta, reducida o ausente, usando el monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g
• Sensación vibratoria: resultados del diapasón de 128 Hz, documentados por sitio
• Reflejos del tobillo: presentes, disminuidos o ausentes
• Pulsos pedios: pedio dorsal y tibial posterior, documentados bilateralmente
• Inspección del calzado si se realizó

Una nota que dice "pies examinados, sin úlceras" no documenta un examen completo del pie diabético. Si realizó el examen, documéntelo con suficiente detalle para que un revisor pueda determinar qué fue y qué no fue evaluado.

Documentación de Cuidados Preventivos y Tamizaje

Las medidas de calidad para diabetes requieren documentación de elementos de atención preventiva. Los más comúnmente monitoreados incluyen:

• Control de HbA1c (Medida MIPS 1, HEDIS CDC)
• Control de presión arterial (Medida MIPS 2)
• Estado de la terapia con estatinas: prescripción documentada o contraindicación documentada
• Tamizaje de nefropatía: tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y cociente albúmina-creatinina en orina (CACO) con fechas
• Examen ocular de retina: fecha del último examen de fondo de ojo dilatado o fotografía de retina, resultado y estado de la derivación. Documente claramente si el examen está atrasado y si se realizó una derivación.
• Estado de vacunación contra influenza y neumococo
• Estado de tabaquismo y consejería para cesación si aplica

No asuma que porque estos elementos existen en algún lugar del expediente están capturados para el reporte de medidas de calidad. La fecha relevante, el resultado y cualquier acción tomada deben aparecer en la nota de la visita en la que usted está atestiguando el cumplimiento de la medida de calidad.

Documentación de la Educación en Autogestión de la Diabetes

La Educación y Apoyo para el Autogestión de la Diabetes (DSMES, por sus siglas en inglés) es un servicio facturable y basado en evidencia que frecuentemente queda subdocumentado. No es lo mismo que la consejería incidental al paciente que ocurre durante una visita.

Los servicios formales de DSMES se facturan usando códigos G:

• G0108: DSMES individual, 30 minutos o más (encuentros subsecuentes)
• G0109: DSMES grupal, 30 minutos o más (cada paciente)

Para facturar G0108 o G0109, la documentación debe incluir:

• Quién proporcionó la educación (el educador certificado: Especialista Certificado en Cuidado y Educación de Diabetes (CDCES) o Dietista Registrado (RD))
• El tiempo total dedicado a la educación directa
• El contenido cubierto (p. ej., conteo de carbohidratos, técnica de monitoreo de glucosa, inyección de insulina, manejo de hipoglucemia, reglas para días de enfermedad, cuidado del pie)
• La respuesta del paciente y la comprensión demostrada
• Los objetivos acordados al final de la sesión
• Si la sesión fue inicial o de seguimiento

Para la educación que ocurre como parte de una visita E/M de rutina en lugar de un servicio separado de DSMES, documente qué se enseñó, por cuánto tiempo y cuál fue el nivel de comprensión del paciente. Esto respalda la necesidad médica para niveles E/M más altos y documenta el cumplimiento de las medidas de calidad para educación del paciente.

Documentación de Condiciones Endocrinas Específicas

Trastornos Tiroideos

Para visitas de hipotiroidismo e hipertiroidismo, la documentación debe incluir la hormona estimulante de la tiroides (TSH) actual con el rango de referencia y el valor previo para tendencia. Para pacientes con levotiroxina, incluya la dosis, el momento en relación con los alimentos y otros medicamentos (especialmente calcio y hierro) y si se especifica la marca o el genérico y por qué.

Para la vigilancia de nódulo tiroideo, documente la clasificación Bethesda de la biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) más reciente si se realizó, las características ecográficas actuales, la comparación con las imágenes previas y si se planifica seguimiento imagenológico y cuándo.

Para la enfermedad de Graves, documente los niveles de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb), la dosis actual de medicamento antitirodeo y la discusión sobre las opciones de tratamiento definitivo con la preferencia del paciente.

Trastornos Suprarrenales

Para el seguimiento de un incidentaloma suprarrenal, la nota debe referenciar el tamaño y las características en las imágenes más recientes, la fecha de esas imágenes y el protocolo para la vigilancia continua. Para cualquier paciente con una masa suprarrenal, documente si la evaluación hormonal para feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario y exceso de cortisol ha sido completada y los resultados.

Para el síndrome de Cushing, documente qué pruebas de tamizaje se realizaron (cortisol salival nocturno, cortisol libre urinario de 24 horas o prueba de supresión con dexametasona a dosis baja), los resultados y la interpretación clínica. Documente si la etiología está establecida (hipofisaria vs suprarrenal vs ectópica) y el estado del plan de tratamiento.

Trastornos Hipofisarios

Para la vigilancia de adenoma hipofisario, documente las dimensiones actuales en la RMN con comparación con las imágenes previas, el estado hormonal de cada eje relevante (prolactina para prolactinoma; GH e IGF-1 para acromegalia; ACTH y cortisol para enfermedad de Cushing; FSH/LH para adenomas gonadotróficos), el tratamiento actual (agonista dopaminérgico, análogo de somatostatina, estado quirúrgico) y los resultados de la campimetría visual si el adenoma está cerca del quiasma óptico.

Estructuras SOAP e H&P para Visitas de Endocrinología

Formato SOAP para Seguimiento de Diabetes

Subjetivo: Motivo de consulta. Experiencia glucémica reportada por el paciente desde la última visita: episodios de hipoglucemia (frecuencia, gravedad, tratamiento), síntomas de hiperglucemia, adherencia a medicamentos y monitoreo, cambios dietéticos, cambios en nivel de actividad, eventos del intervalo relevantes (enfermedades, nuevos medicamentos de otros proveedores). Citas directas del paciente donde sean útiles.

Objetivo: Signos vitales incluyendo cambio de peso. Hallazgos del examen físico incluyendo componentes del examen de pie si se realizó. Resultados de laboratorio con fechas: tendencia de HbA1c, perfil lipídico, TFGe, CACO, LFTs si son relevantes a los medicamentos. Resumen de datos de MCG o CGSC con métricas específicas.

Análisis: Estado del control glucémico. Enumere cada problema activo relacionado con la diabetes: control glucémico, manejo de la hipertensión, estadio de nefropatía, estado de neuropatía, estado de retinopatía. Análisis de barreras para el control si están presentes. Estado de las medidas de calidad: examen ocular vigente, tamizaje de nefropatía vigente, estatina prescrita.

Plan: Cada cambio de medicamento con dosis y justificación. Cada derivación realizada con motivo. Laboratorios de seguimiento ordenados con fecha objetivo. Derivación a DSMES o educación proporcionada. Fecha de próxima visita.

Ejemplo Ficticio: Visita de Seguimiento de Diabetes

Paciente: Mariana G., mujer de 52 años con 9 años de historial de DM2, hipertensión e hiperlipidemia. Usa MCG y toma metformina 1000 mg dos veces al día, empagliflozina 10 mg diarios e insulina basal glargina 30 unidades al acostarse.

S: Regresa para seguimiento a 3 meses. Reporta 4-5 episodios de hipoglucemia en el último mes, principalmente entre las 2:00 y las 4:00 AM, tratados con jugo. Sin pérdida de consciencia. Refiere que "ya no puede cenar tan tarde como antes" debido a un cambio de horario. Sin dolor torácico, disnea ni síntomas en los pies. Adherencia a medicamentos reportada como buena; no ha cambiado ninguna dosis.

O: TA 128/76 mmHg (sentada). Peso 87.4 kg (previo 88.1 kg). IMC 31.2. FC 74. Informe de MCG revisado: TIR 61%, TBR 14% (TBR menor a 54 mg/dL: 7%), TAR 25%, GMI 7.6%, CV 38%. HbA1c 7.9% (previo 8.3%, hace 3 meses). TFGe 72 mL/min/1.73m2 (estable). CACO 28 mg/g (previo 31 mg/g). LDL 88 mg/dL con rosuvastatina. Examen de pie: piel íntegra bilateralmente, sin callosidades, sin úlceras. Sensación al monofilamento intacta en los 10 sitios bilateralmente. Sensación vibratoria intacta. Reflejos del tobillo presentes bilateralmente. Pulsos pedios palpables bilateralmente. Inspección de uñas: onicomicosis leve de la uña del primer ortejo derecho, anotado para derivación a podología. Sitios de inyección: sin lipohipertrofia.

A: DM2 con HbA1c en mejoría pero aún por encima del objetivo. Carga clínicamente significativa de hipoglucemia nocturna, probablemente relacionada con la dosis de glargina en el contexto de un horario de cena más temprano. TBR menor a 54 mg/dL en 7%, por encima del umbral del 4% que requiere acción. Microalbuminuria leve estable. Nefropatía: Estadio A2 (moderadamente aumentada). Examen de retina: último realizado hace 14 meses, atrasado, se requiere derivación. Estatina prescrita. Onicomicosis leve primer ortejo derecho, derivación a podología realizada.

P: (1) Reducir glargina de 30 a 24 unidades al acostarse. Se explicó el fundamento a la paciente: el horario de cena más temprano está desplazando el pico de insulina hacia el ayuno nocturno. (2) Continuar empagliflozina 10 mg diarios (beneficio cardiovascular y renal establecido). (3) Continuar metformina 1000 mg dos veces al día. (4) Derivación a oftalmología para examen ocular diabético anual, atrasado. (5) Derivación a podología por onicomicosis. (6) Repetir HbA1c y TFGe en 3 meses. (7) Sesión de DSMES: se revisó con la paciente el protocolo de reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia nocturna; la paciente demostró comprensión. (8) Regresar en 3 meses o antes si la hipoglucemia continúa.

Estructura de H&P para Nueva Consulta de Endocrinología

Para una consulta de paciente nuevo, la Historia Clínica y Examen Físico (H&P) debe incluir:

• Motivo de consulta y pregunta del derivante: anote explícitamente la pregunta clínica que el médico que refiere está haciendo
• Historia de la enfermedad actual (HEA): inicio del síntoma, duración, gravedad, estudio previo completado y resultados, tratamientos previos intentados
• Antecedentes médicos y quirúrgicos pertinentes: cirugía tiroidea previa, cirugía hipofisaria previa, uso previo de esteroides, cirugía bariátrica previa (modifica la farmacocinética de los medicamentos y el riesgo de diabetes)
• Medicamentos: lista completa con dosis y el médico prescriptor para cada uno
• Historia familiar: específica para endocrinología (trastornos tiroideos, diabetes, síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM), feocromocitoma)
• Historia social: ocupación (relevante para el riesgo de hipoglucemia al conducir, demandas físicas que afectan los requisitos de insulina), dieta, nivel de actividad, consumo de alcohol
• ROS específica para endocrinología: revisión completa de los ejes hipofisario, tiroideo, paratiroideo, suprarrenal, gonadal y pancreático
• Examen físico: signos vitales, IMC, palpación tiroidea, hallazgos en piel (acantosis nigricans, hábito cushingoide, estrías, equimosis fácil), oftalmológico (exoftalmos, tamizaje de defecto en campo visual), neurológico (reflejos osteotendinosos)
• Revisión de datos: todos los laboratorios, imágenes y registros externos revisados, con interpretación
• Análisis y plan: organizado por problema, con diagnóstico diferencial si es relevante y una documentación clara de qué diagnósticos están establecidos vs de trabajo vs descartados

Errores Comunes de Documentación en Visitas de Diabetes y Endocrinología

Registrar la A1C sin contexto. Un número sin tendencia, sin objetivo y sin respuesta clínica no es documentación útil. "HbA1c 8.1%" está incompleto. "HbA1c 8.1%, por encima del objetivo individualizado de 7.5% para esta paciente dado su historial de hipoglucemia frecuente; valor previo 7.8% hace tres meses; se discute posible ajuste de medicación" es una nota clínica.

Omitir el examen de pie o documentarlo en una sola oración. El examen del pie diabético tiene componentes específicos. "Pies normales" no documenta un examen de pie facturable y defendible ante una auditoría. Documente el examen o anote que el paciente lo declinó.

No registrar el estado del tamizaje de retinopatía. Si el examen ocular está atrasado y no lo documenta ni realiza una derivación, está incumpliendo con el HEDIS CDC-E y la Medida MIPS 117. Cada nota debe confirmar el estado actual del examen ocular.

Listas de medicamentos genéricas sin dosis ni fechas del último cambio. Un plan que dice "continuar medicamentos actuales para diabetes" sin enumerar cada fármaco y dosis no proporciona valor clínico ni soporte para auditoría.

Documentar que los datos del MCG fueron revisados sin registrar lo que mostraron. Si dedicó 10 minutos a interpretar un perfil ambulatorio de glucosa del MCG y tomó una decisión clínica basada en él, esa decisión y su fundamento pertenecen a la nota.

Omitir la verificación de las medidas de calidad. El tamizaje de nefropatía, el control de la presión arterial, el uso de estatinas y el control de HbA1c son medidas de calidad que el CMS monitorea para el desempeño en el Sistema de Pago Basado en Méritos (MIPS) y que los pagadores utilizan para los contratos de valor. Si completó la acción pero no la documentó, no obtiene crédito y no puede demostrar cumplimiento en una auditoría.

Usar el mismo lenguaje de análisis de visita en visita. "Diabetes, fuera de meta, continuar manejo actual" repetido durante 12 meses de notas sugiere documentación en piloto automático. Cada visita debe reflejar los datos actuales, el razonamiento clínico actual y el plan actual. Los revisores y auditores comparan notas entre visitas.

Documentación de la Diabetes Gestacional

La documentación de la diabetes mellitus gestacional (DMG) tiene requisitos específicos vinculados al trimestre, el protocolo de monitoreo y la transición posparto.

Durante el período prenatal, documente:

• Prueba de tamizaje utilizada (resultado de la prueba de tolerancia a la glucosa de 1 hora (PTG-1h) y, si es anormal, los valores de la prueba de tolerancia a la glucosa de 3 horas (PTG-3h))
• Criterios diagnósticos utilizados (Carpenter-Coustan o IADPSG, dado que difieren)
• Protocolo de monitoreo actual: objetivos de glucosa en ayunas y 1 hora o 2 horas posprandial, y la adherencia del paciente
• Si la terapia médica nutricional sola es suficiente o si se ha iniciado insulina o glibenclamida
• Estado del crecimiento fetal y vigilancia
• Notas de colaboración con obstetricia

En el parto y el posparto, documente:

• Recomendación para prueba de glucosa posparto a las 4-12 semanas (PTG-75g)
• Consejería sobre riesgo a largo plazo de DM2 proporcionada
• Si se completó una prueba posparto y el resultado, si el expediente sigue al paciente

Cómo NotuDocs Apoya la Documentación de Alto Volumen en Endocrinología

Los endocrinólogos y especialistas en diabetes que usan NotuDocs crean plantillas específicas por tipo de visita para sus tipos de encuentro más comunes: la nueva consulta de DM2, el seguimiento de revisión de MCG, la visita de vigilancia de nódulo tiroideo. Debido a que la herramienta llena su plantilla a partir de sus propias notas posvisita en lugar de generar contenido desde una grabación, el lenguaje clínico y la estructura que usted ha creado para su población de pacientes específica se preserva en cada nota.

Lista de Verificación para Documentación de Diabetes y Endocrinología

Control Glucémico

• HbA1c registrada con fecha del resultado, valor previo y objetivo individualizado
• Métricas de MCG documentadas (TIR, TBR, TAR, GMI, CV) con interpretación clínica
• Patrón de CGSC documentado si no se usa MCG (en ayunas vs posprandial, frecuencia, rango)
• Historial de hipoglucemia: frecuencia, gravedad, estado de conciencia, episodios nocturnos

Medicamentos

• Lista completa de medicamentos para diabetes con dosis y frecuencias
• Régimen de insulina documentado: dosis basal, dosis en bolo, relación de carbohidratos, factor de corrección
• Cambios de dosis recientes documentados con fundamento
• Adherencia registrada para cada medicamento
• Clase farmacológica anotada para agentes con indicaciones cardiovasculares/renales (SGLT-2, GLP-1)

Examen Físico

• Peso e IMC con comparación a visita previa
• Presión arterial documentada (ambos valores)
• Examen de pie: piel, uñas, monofilamento (10 sitios), sensación vibratoria, reflejos, pulsos
• Inspección de sitios de inyección para pacientes con insulina
• Palpación tiroidea para consultas de endocrinología

Cuidados Preventivos y Medidas de Calidad

• Estado del control de HbA1c documentado (Medida MIPS 1)
• Estado del control de presión arterial documentado (Medida MIPS 2)
• Terapia con estatinas: prescrita, contraindicada o rechazada (documentado)
• Tamizaje de nefropatía: TFGe y CACO con fechas
• Examen de retina: fecha del último examen, resultado, derivación si está atrasado
• Estado de tabaquismo documentado

Educación en Autogestión

• Sesión de DSMES documentada: credencial del educador, tiempo, contenido, respuesta del paciente, objetivos
• Soporte de facturación del código G documentado si se factura G0108 o G0109
• Educación incidental durante la visita E/M documentada con contenido y tiempo

Soporte de Facturación

• Nivel E/M respaldado por complejidad de MDM documentada o tiempo total
• Datos revisados (laboratorios, MCG, registros externos) documentados con interpretación clínica
• Número y complejidad de los problemas abordados respalda el nivel codificado
• Cualquier derivación realizada documentada con motivo

Específico para Endocrinología (Tiroides/Suprarrenal/Hipófisis)

• Tendencia de TSH documentada con dosis actual de levotiroxina si aplica
• Masa suprarrenal: tamaño, características, estado del estudio hormonal, plan de vigilancia imagenológica
• Adenoma hipofisario: dimensiones en RMN comparadas con imágenes previas, estado del eje hormonal, estado del tratamiento
• Diabetes gestacional: resultados de la prueba de tamizaje, protocolo de monitoreo, coordinación con obstetricia

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