Cómo Documentar Evaluaciones y Sesiones de Tratamiento de Terapia Ocupacional

Guía práctica para terapeutas ocupacionales sobre cómo documentar evaluaciones iniciales, notas de tratamiento diario, reevaluaciones y resúmenes de alta, con énfasis en metas funcionales, análisis de actividades, desempeño en AVD y evaluaciones estandarizadas.

Por Qué la Documentación en Terapia Ocupacional Es Diferente

La terapia ocupacional ocupa un espacio de documentación singularmente complejo. Toda la profesión se organiza en torno a un concepto que no se traduce de manera directa en el registro médico estándar: la ocupación. No en el sentido laboral, sino en el sentido amplio de todas las actividades significativas que definen la vida diaria de una persona: bañarse, vestirse, conducir, cocinar, criar a sus hijos, volver al trabajo, participar en su comunidad.

Esa perspectiva tiene consecuencias directas en la documentación. Un fisioterapeuta que documenta la marcha y la fuerza muscular describe funciones físicas observables y medibles. Un terapeuta ocupacional que documenta el desempeño en actividades cotidianas describe la función en contexto: cuánta asistencia necesita el paciente, qué pasos específicos de una tarea presentan dificultades, qué factores ambientales contribuyen al problema y cuáles son las prioridades del propio paciente para su recuperación. Esa mirada contextual, centrada en la actividad, hace que la documentación de terapia ocupacional sea más rica y matizada que en la mayoría de las demás disciplinas de rehabilitación. También hace que sea más difícil de redactar con rapidez y más difícil de defender ante una auditoría si el clínico recurre a frases genéricas.

Esta guía recorre el arco completo de la documentación en terapia ocupacional ambulatoria: evaluación inicial, notas de sesión diarias, reevaluaciones y resumen de alta. Abarca los instrumentos de evaluación estandarizados más frecuentes en la práctica de TO, los requisitos de la Parte B de Medicare para la facturación ambulatoria y los errores de documentación más comunes que ponen en riesgo las reclamaciones.

La Evaluación Inicial de Terapia Ocupacional

La evaluación inicial de TO es el fundamento de todo el episodio de atención. Todo lo que sigue, el plan de tratamiento, las metas, las notas de progreso y el resumen de alta, hace referencia a ella. Una evaluación completa y bien estructurada protege al clínico tanto desde el punto de vista asistencial como del legal y del reembolso.

Perfil Ocupacional

El perfil ocupacional no es un formulario de rutina. Es la exploración estructurada del terapeuta sobre quién es el paciente como ser ocupacional: qué hace, qué le importa, qué ha cambiado a causa de su condición y qué desea poder volver a hacer. El Marco de Práctica de Terapia Ocupacional establece el perfil ocupacional como punto de partida de toda evaluación y es precisamente lo que distingue una evaluación de TO de un examen físico convencional.

El perfil ocupacional debe documentar:

Los roles ocupacionales principales del paciente (padre o madre, trabajador, cuidador, estudiante, voluntario comunitario)
Las ocupaciones actualmente afectadas y de qué manera: "incapaz de vestirse de manera independiente por hemiparesia del miembro superior izquierdo," no simplemente "función limitada del miembro superior"
Las prioridades declaradas por el paciente: a qué desea volver o qué desea lograr
El nivel funcional previo en las ocupaciones relevantes, con un marco temporal específico
El contexto ambiental: entorno en el hogar (escaleras, configuración del baño, apoyo disponible), demandas laborales si corresponde, metas de participación comunitaria

Un ejemplo ficticio: María T., maestra jubilada de 72 años, es derivada a terapia ocupacional ambulatoria tras una artroplastia total de cadera derecha realizada tres semanas antes. Su perfil ocupacional documenta que vive sola en una casa de dos pisos, utiliza exclusivamente el baño de la planta baja desde el alta hospitalaria, y señala como prioridades principales retomar su clase semanal de acuarela y realizar las compras del supermercado de manera independiente. Su nivel funcional previo era de total independencia en todas las actividades de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Actualmente requiere la asistencia de su hija para el baño, el vestido del tren inferior y la preparación de alimentos.

Análisis del Desempeño Ocupacional

Tras el perfil ocupacional, la evaluación documenta el análisis del desempeño ocupacional: la observación estructurada y la valoración clínica de cómo el paciente ejecuta realmente las tareas relevantes. Aquí es donde corresponde incluir las evaluaciones estandarizadas, junto con la observación clínica especializada.

Evaluación del Desempeño en AVD

Para los pacientes con déficits en las AVD, se debe documentar cada tarea de autocuidado relevante observada o evaluada, especificando el nivel de asistencia requerido con una taxonomía consistente. La Medida de Independencia Funcional (MIF) utiliza una escala de 7 niveles, desde la independencia completa (7) hasta la dependencia total (1), y es ampliamente utilizada en entornos de rehabilitación hospitalaria. En la práctica ambulatoria se emplean también listas de verificación específicas por tarea.

Independientemente de la escala utilizada, el nivel de asistencia documentado debe coincidir con la descripción narrativa. Si se anota "asistencia mínima para el vestido del tren inferior," la nota debe describir en qué consistió esa asistencia: el terapeuta estabilizó el calzado mientras el paciente manejó los cierres de manera independiente, por ejemplo. Anotar "asistencia mínima" sin descripción conductual es un vacío documental.

Evaluación Estandarizada: COPM

La Medida Canadiense de Rendimiento Ocupacional (COPM) es una entrevista semiestructurada centrada en el paciente que le solicita identificar problemas de desempeño ocupacional en las áreas de autocuidado, productividad y ocio. El paciente califica su desempeño actual y su satisfacción con ese desempeño en una escala de 1 a 10 para cada problema identificado. La COPM presenta una sólida evidencia sobre su sensibilidad al cambio y resulta especialmente útil para medir resultados que importan al propio paciente.

Se documenta la COPM enumerando los problemas de desempeño ocupacional identificados, las puntuaciones iniciales de desempeño, las puntuaciones iniciales de satisfacción y la fecha de aplicación. Una COPM administrada en la evaluación inicial y readministrada en la reevaluación proporciona datos de resultado que son tanto clínicamente significativos como defendibles ante los pagadores.

En la evaluación ficticia de María T.: la COPM identifica tres áreas prioritarias. Baño: desempeño 3/10, satisfacción 2/10. Vestido del tren inferior: desempeño 4/10, satisfacción 3/10. Compras en el supermercado: desempeño 1/10, satisfacción 1/10 (actualmente incapaz de intentarlo). Estas puntuaciones se convierten en la línea de base con la que se medirá el progreso.

Evaluación Estandarizada: AMPS

La Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento (AMPS) es una evaluación observacional en la que el paciente realiza dos o tres tareas de AIVD de su elección mientras el terapeuta califica la calidad de 16 habilidades motoras y 20 habilidades de procesamiento en una escala de 4 puntos. La AMPS genera una medida calibrada de capacidad que puede compararse entre pacientes y a lo largo del tiempo. Requiere formación y calibración formal para su administración.

Cuando se utiliza la AMPS, se documentan las tareas seleccionadas, las puntuaciones de capacidad motora y de procesamiento, la interpretación en términos de impacto funcional y la fecha de administración.

La MIF en Contexto Ambulatorio

La MIF se asocia principalmente con entornos de rehabilitación hospitalaria, donde se emplea como herramienta de resultados a nivel de programa. En la práctica ambulatoria, las puntuaciones individuales de las subescalas de la MIF correspondientes a los ítems de AVD relevantes (baño, vestido, uso del inodoro, transferencias, locomoción) pueden utilizarse para documentar el estado funcional en la evaluación inicial y para monitorear los cambios a lo largo del tiempo.

Metas Funcionales

Las metas funcionales en terapia ocupacional deben estar basadas en ocupaciones, ser medibles y tener un plazo definido. Una meta que no hace referencia a una ocupación específica no es una meta de TO. "Mejorar la fuerza del miembro superior" es una meta de fisioterapia. "Realizar el vestido del miembro superior de forma independiente con equipo adaptado en un plazo de 8 semanas" es una meta de terapia ocupacional.

El formato de metas utilizado con mayor coherencia en la documentación de rehabilitación es el de las metas SMART: Específicas, Medibles, Alcanzables, Relevantes y con Tiempo definido. Cada meta debe indicar quién hace qué, con qué nivel de desempeño, en qué condiciones (si corresponde) y para cuándo.

Para el caso ficticio de María T., algunos ejemplos de metas serían:

La paciente completará el vestido del tren inferior de manera independiente utilizando un bastón de vestir y un calzador de mango largo en un plazo de 6 semanas.
La paciente realizará la transferencia a la bañera con supervisión únicamente, utilizando barras de apoyo, en un plazo de 4 semanas.
La paciente planificará y ejecutará una visita al supermercado de manera independiente, incluyendo el transporte y el traslado de las compras al domicilio, en un plazo de 10 semanas.

Cada meta se conecta directamente con un problema de desempeño ocupacional identificado, una prioridad de la COPM y un resultado funcional específico. El contexto ocupacional es explícito.

Notas de Sesión de Tratamiento Diario

Las notas de sesión de tratamiento de TO deben documentar atención especializada: qué realizó el terapeuta, por qué requirió la competencia y el juicio de un terapeuta ocupacional con licencia, y cuál fue la respuesta del paciente. Las notas que se parecen a registros de actividades, "el paciente practicó el vestido, lo toleró bien," no demuestran atención especializada y ponen las reclamaciones en riesgo.

Qué Incluir en Cada Nota de Sesión

Estado objetivo al inicio de la sesión. Estado clínico relevante, no solo signos vitales. Para un paciente en fase posterior a un accidente cerebrovascular, se anotan los cambios en el tono, el rango de movimiento o el estado funcional desde la última sesión. Para un paciente con deterioro cognitivo, se documenta la orientación y la cognición funcional al inicio. Para un paciente en fase aguda de dolor posquirúrgico, se documenta el nivel de dolor y su efecto en la sesión.

Descripción de la actividad y la intervención especializada. Se documenta la actividad específica realizada, el fundamento terapéutico para haberla seleccionado y lo que el terapeuta modificó o graduó durante la sesión.

El análisis de actividades es la herramienta de razonamiento clínico del terapeuta ocupacional para descomponer las tareas en sus demandas componentes y relacionar esas demandas con la capacidad actual del paciente. Cuando se documenta que se "graduó la tarea," significa que se modificó uno o más parámetros de la tarea para aumentar o disminuir la dificultad. Una nota que demuestra graduación de actividades y análisis de actividades refleja razonamiento clínico especializado, no mera ejecución de tareas.

Un ejemplo ficticio de nota de sesión para un paciente con debilidad lateral tras un accidente cerebrovascular: Carlos W., 58 años, se encuentra en su 9.ª sesión ambulatoria tras un ictus isquémico derecho con hemiparesia izquierda. El enfoque de la sesión de hoy: preparación de alimentos como intervención basada en ocupación, dirigida al uso bimanual del miembro superior, la tolerancia de pie y la secuenciación de tareas. El paciente preparó un desayuno sencillo (tostadas, huevos revueltos, café) en la cocina de la clínica. El terapeuta graduó la tarea pre-organizando el entorno para reducir la carga cognitiva y colocando los objetos de uso frecuente al alcance del lado dominante derecho para facilitar la incorporación bilateral. El paciente manejó de forma independiente la tostadora y la cafetera, pero requirió dos indicaciones verbales para la supervisión segura del fogón, una mejora con respecto a las cuatro indicaciones de la sesión anterior. La tolerancia de pie aumentó a 12 minutos sin descanso, frente a los 8 minutos de la semana pasada. El miembro superior izquierdo se utilizó como asistencia estabilizadora en tres de las cinco oportunidades observadas, frente a uno de cinco en la sesión anterior. El análisis de tareas y la graduación en la nota demuestran por qué esta sesión requirió la intervención de un terapeuta ocupacional.

Respuesta del paciente y progreso. Se compara el desempeño actual con la sesión anterior y con la evaluación inicial. Cuantificar cuando sea posible. "Requirió dos indicaciones verbales, frente a cuatro" es documentación de progreso. "El paciente está mejorando" no lo es.

Plan para la próxima sesión. Qué se abordará y por qué. Si se va a progresar a una tarea más compleja, debe indicarse y explicarse el fundamento clínico.

Criterios de Atención Especializada de la Parte B de Medicare

Para la terapia ocupacional ambulatoria facturada bajo la Parte B de Medicare, cada nota de sesión debe demostrar que el servicio fue:

Especializado: requiriendo la formación clínica y el juicio de un terapeuta ocupacional con licencia
Médicamente necesario: abordando un déficit causado por enfermedad, lesión o deterioro funcional
Razonable: coherente con la condición del paciente y con perspectivas de producir una mejora significativa, o necesario para prevenir un mayor deterioro en un paciente que de otro modo empeoraría

La documentación de los planes de mantenimiento funcional sigue criterios distintos a los de los servicios orientados al progreso. Un paciente que recibe TO para mantener el estado funcional y no para mejorarlo requiere documentación explícita de la meta de mantenimiento, el fundamento especializado y la consecuencia funcional prevista si se interrumpen los servicios especializados.

Documentar el Progreso Hacia las Metas

El progreso hacia cada meta activa debe reflejarse en las notas de sesión y reevaluarse formalmente en los intervalos de reevaluación. Una meta que no se menciona en ninguna nota de sesión durante cuatro semanas genera señales de alerta en una auditoría: o bien no se está monitoreando el progreso, o bien la meta ya no es clínicamente relevante y debería haberse modificado o cerrado.

Cuando se cumple una meta, se documenta la fecha y el desempeño específico que demuestra su consecución. Cuando se modifica una meta, se documenta el fundamento: la meta original era demasiado sencilla, el estado del paciente cambió, las prioridades del paciente se modificaron.

Documentación de la Reevaluación

Las reevaluaciones de TO son requeridas por Medicare cuando el terapeuta determina que la condición del paciente ha cambiado significativamente o a intervalos regulares definidos por las directrices del pagador (habitualmente cada 30 días o cada 10 sesiones en muchos entornos). Una reevaluación no es una nota de progreso con encabezados adicionales. Es una reevaluación formal que utiliza medidas objetivas para comparar el desempeño actual con la línea de base.

La reevaluación debe incluir:

Readministración de las evaluaciones estandarizadas utilizadas en la evaluación inicial (COPM revalorada, subescalas de la MIF actualizadas, AMPS si corresponde)
Comparación objetiva del estado funcional actual con el de la evaluación inicial, con datos específicos
Estado actualizado de las metas: metas cumplidas, metas modificadas, nuevas metas incorporadas
Razonamiento clínico actualizado para continuar la atención o planificar el alta
Plan de tratamiento revisado si está indicado

Para la reevaluación ficticia de María T. a las 6 semanas: las puntuaciones de la COPM han evolucionado desde la evaluación inicial. Baño: desempeño 7/10 (desde 3/10), satisfacción 7/10 (desde 2/10). Vestido del tren inferior: desempeño 8/10 (desde 4/10), satisfacción 8/10 (desde 3/10). Compras en el supermercado: desempeño 4/10 (desde 1/10), satisfacción 4/10 (desde 1/10). La meta 1 (vestido del tren inferior de forma independiente con equipo adaptado) se cumplió en la semana 5. La meta 2 (transferencia a la bañera con supervisión únicamente) se cumplió en la semana 4. La meta 3 (compras independientes) sigue en curso. Plan actualizado: 4 sesiones adicionales centradas en la reintegración comunitaria y la independencia plena en las AIVD.

Documentación del Resumen de Alta

El resumen de alta de TO cierra el episodio de atención y comunica el estado funcional del paciente y sus necesidades restantes al médico remitente, al propio paciente y a cualquier proveedor de atención posterior.

Un resumen de alta de TO completo incluye:

Fecha de inicio, fecha de la evaluación inicial y fecha del alta
Diagnóstico principal y los déficits funcionales que fueron el foco de la intervención de TO
Número total de sesiones: programadas, realizadas y canceladas con los motivos correspondientes si aplica
Estado funcional al alta comparado con el de la evaluación inicial: emplear las mismas medidas estandarizadas, con puntuaciones en ambos momentos
Resumen de metas: metas cumplidas, metas parcialmente cumplidas (con el nivel de desempeño actual) y metas no alcanzadas (con explicación)
Programa domiciliario proporcionado: documentar los ejercicios o actividades específicos, las instrucciones dadas y la comprensión demostrada por el paciente
Recomendaciones de seguimiento, equipamiento o adaptaciones del hogar
Derivaciones realizadas durante el episodio de atención

Para las altas con enfoque en la reintegración, especificar en qué entornos fue evaluado el paciente (domicilio, clínica, comunidad) y el nivel de independencia demostrado en cada uno.

Desafíos Específicos de la Documentación en TO

Documentar Intervenciones Cognitivas y Perceptuales

Cuando se abordan déficits cognitivo-perceptuales, la nota debe conectar el deterioro cognitivo con las consecuencias específicas sobre el desempeño ocupacional y documentar la intervención especializada en términos conductuales.

"Se trabajó la atención" no documenta TO especializada. "El terapeuta utilizó un enfoque de aprendizaje sin errores durante la tarea de organización de medicamentos para reducir los errores perseverativos y reforzar la secuenciación correcta, obteniendo 2 errores en un organizador de 7 días frente a los 6 errores de la evaluación inicial" sí documenta TO especializada.

Para pacientes con negligencia unilateral, disfunción ejecutiva, alteración de la memoria o apraxia, cada uno de estos términos tiene un significado clínico específico que debe estar respaldado por evaluación formal (Mini Mental State Examination, Evaluación Cognitiva de Montreal, Trail Making Test u otras evaluaciones cognitivo-perceptuales especializadas) y vinculado a las dificultades de desempeño ocupacional observadas.

Documentar la Intervención con Férulas y Ortesis

Cuando se fabrica o adapta una ortesis a medida o prefabricada, la documentación debe justificar clínicamente el dispositivo, describir el procedimiento de fabricación o adaptación, documentar el horario de uso prescrito y registrar la educación al paciente y a los cuidadores sobre su uso, cuidado y precauciones.

Documentar Intervenciones Sensoriales y de Neurorrehabilitación

La reeducación sensorial, la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) y las intervenciones basadas en técnicas de neurodesarrollo (NDT) tienen cada una sus propias convenciones de documentación vinculadas a la evidencia que las sustenta.

Para la reeducación sensorial: documentar las modalidades sensoriales evaluadas, el instrumento de evaluación utilizado, el umbral o nivel de detección sensorial actual, los estímulos específicos y la jerarquía empleada en el tratamiento, y la respuesta del paciente durante la sesión.

Para la CIMT: documentar el horario de restricción, el porcentaje de horas de vigilia en que se porta la restricción, las tareas practicadas durante las sesiones de práctica intensiva, los datos de desempeño por tarea y cualquier efecto adverso relacionado con el uso de la restricción.

Errores Comunes en la Documentación de TO

Escribir descripciones de actividades en lugar de documentación de atención especializada. "El paciente practicó el vestido" describe lo que ocurrió. "El terapeuta presentó y entrenó al paciente en el uso del bastón de vestir y del calzador de mango largo, graduando la tarea desde la posición sentada a la posición de pie a lo largo de la sesión" describe terapia ocupacional especializada.

Metas que no están basadas en ocupaciones. Las metas formuladas exclusivamente en términos de deterioro (rango de movimiento, fuerza, resistencia) sin contexto ocupacional no reflejan el valor diferencial de la TO. Si la misma meta podría aparecer en una nota de fisioterapia sin modificación, es necesario revisarla.

Falta de conexión entre los datos de la evaluación y la planificación del tratamiento. Si la COPM identifica la cocina como prioridad principal y el plan de tratamiento no contiene metas ni intervenciones relacionadas con la cocina, la documentación no refleja una práctica de TO centrada en el paciente.

No documentar el análisis de actividades ni la graduación de tareas. Estos elementos son el núcleo del razonamiento clínico en TO. Cuando están ausentes de las notas de sesión, la documentación no captura la toma de decisiones clínicas especializadas que ocurrió, aunque la sesión en sí haya sido excelente.

Omitir la comparación con el estado previo. Cada nota de progreso debe hacer referencia al desempeño actual en relación con la sesión anterior o con la línea de base. Sin esa comparación, la nota no puede demostrar progreso ni justificar la continuidad de la atención.

Documentación inadecuada del programa domiciliario. El programa domiciliario es un componente requerido en la mayoría de los episodios de atención de TO. Se debe documentar qué se proporcionó, cómo se enseñó, qué pudo demostrar el paciente de manera independiente y qué adaptaciones se realizaron para el entorno del hogar.

Reducir el Tiempo de Documentación Sin Reducir la Calidad

La carga documental en la TO ambulatoria es real. Un terapeuta que atiende a ocho pacientes por día puede dedicar 90 minutos o más a las notas después de la jornada clínica. La solución es estructural, no actitudinal.

Construir plantillas prediseñadas para cada población de pacientes. Una plantilla para pacientes en fase posquirúrgica del miembro superior, una para pacientes que han tenido un ictus, una para rehabilitación cognitiva: cada una de estas pre-completa los componentes estructurales de la nota para que el clínico documente hallazgos específicos en lugar de redactar desde cero.

Documentar las observaciones funcionales en tiempo real. Los niveles de asistencia y la frecuencia de indicaciones verbales son más fáciles de registrar durante la sesión que de reconstruir al finalizar la jornada.

Utilizar la COPM como marco de la sesión. Cuando se abre una nota de sesión con las prioridades ocupacionales principales del paciente visibles, la documentación se ancla automáticamente en la práctica basada en ocupaciones, y las metas que se están trabajando ya están en la nota antes de comenzar a escribir.

Para los equipos que utilizan herramientas de documentación con soporte de plantillas estructuradas, NotuDocs permite construir plantillas específicas por disciplina que capturan exactamente los componentes requeridos para el cumplimiento normativo y la continuidad clínica, de modo que la IA completa los campos específicos a partir de las propias notas del terapeuta.

Lista de Verificación para la Documentación de Terapia Ocupacional

Evaluación Inicial

Perfil ocupacional completado: roles, ocupaciones afectadas, nivel funcional previo, prioridades
Análisis del desempeño ocupacional documentado con hallazgos de observación y evaluación
Evaluaciones estandarizadas relevantes administradas y puntuadas (COPM, subescalas de MIF, AMPS según corresponda)
Niveles de asistencia documentados con descripciones conductuales que coincidan con el nivel informado
Metas funcionales basadas en ocupaciones redactadas en formato SMART
Plan de tratamiento vinculado explícitamente con los hallazgos de la evaluación y las prioridades del paciente
Duración y frecuencia esperadas del tratamiento documentadas

Notas de Sesión

Estado clínico relevante al inicio de la sesión documentado
Actividad u ocupación específica documentada
Fundamento terapéutico para la selección de la actividad expresado
Graduación de actividades y análisis de tareas reflejados en la nota
Desempeño del paciente descrito en términos cuantificables
Comparación con la sesión anterior o la línea de base incluida
Atención especializada claramente evidente en el contenido de la nota
Plan para la próxima sesión documentado con fundamento clínico

Cumplimiento de la Parte B de Medicare

Criterios de atención especializada cumplidos: la intervención requiere la competencia de un terapeuta ocupacional con licencia
Necesidad médica documentada para cada sesión facturada
Documentación de mantenimiento funcional cumple criterios diferenciados si corresponde
Orden médica o derivación presente y coherente con el plan de tratamiento actual
Excepciones al tope terapéutico documentadas si aplica

Evaluaciones Estandarizadas

COPM administrada en la evaluación inicial con puntuaciones de desempeño y satisfacción registradas
COPM readministrada en la reevaluación con puntuaciones comparadas con la línea de base
Puntuaciones de subescalas de MIF documentadas con observaciones conductuales que sustenten cada puntuación
Puntuaciones AMPS documentadas con interpretación si la evaluación fue administrada
Puntuaciones de evaluaciones cognitivo-perceptuales vinculadas con los déficits de desempeño ocupacional observados

Reevaluación

Evaluaciones estandarizadas readministradas y comparadas con las puntuaciones iniciales
Estado de las metas actualizado: cumplidas, modificadas o en curso con nivel de desempeño actual
Razonamiento clínico para continuar la atención o planificar el alta claramente expresado
Plan de tratamiento actualizado si está indicado

Resumen de Alta

Sesiones realizadas versus prescritas documentadas
Estado funcional al alta comparado con la evaluación inicial mediante medidas objetivas
Todas las metas abordadas: cumplidas, parcialmente cumplidas o no alcanzadas con explicación
Programa domiciliario documentado con demostración del paciente registrada
Equipamiento recomendado y proporcionado documentado
Recomendaciones de adaptación del hogar documentadas si corresponde
Derivaciones realizadas durante el episodio de atención registradas
Recomendaciones de seguimiento proporcionadas al paciente y al médico remitente