Cómo Documentar Evaluaciones y Sesiones de Medicina Física y Rehabilitación (MFyR)

La documentación en medicina física y rehabilitación ocupa una intersección inusual. La nota de un fisiatra debe satisfacer los estándares clínicos de un especialista médico, el lenguaje funcional de un equipo de rehabilitación, las expectativas cuantitativas de los pagadores que evalúan la necesidad médica, y la narrativa longitudinal que muestra si el paciente está recuperándose. Ninguna otra especialidad exige las cuatro cosas de manera simultánea, y la mayoría de los programas de formación no abordan en detalle cómo la MFyR difiere de la medicina general.

Esta guía recorre los desafíos centrales de documentación en fisiatría: la evaluación inicial completa, las medidas de resultados funcionales, las notas de evolución durante la rehabilitación hospitalaria o ambulatoria, las calificaciones de discapacidad, las notas de coordinación con el equipo y la planificación del alta. El objetivo es producir notas que resistan la revisión de los pagadores, comuniquen con claridad al equipo de rehabilitación y reflejen con precisión la trayectoria funcional de cada paciente.

Por Qué la Documentación en MFyR Es Diferente

Un cardiólogo documenta un procedimiento, sus complicaciones y un plan de medicación. Un psiquiatra documenta el estado mental y la gravedad de los síntomas. Un fisiatra documenta todo eso más la capacidad del paciente para vestirse solo, realizar una transferencia de la cama a la silla de ruedas, caminar 50 metros en una superficie plana y si eso cambió respecto a la semana pasada.

El estado funcional es el dato central en la documentación de fisiatría. Los revisores de seguros y los auditores de Medicare que evalúan internamientos en unidades de rehabilitación intensiva (URI) o cobertura de rehabilitación ambulatoria no preguntan si el paciente está enfermo. Preguntan si la rehabilitación está produciendo ganancias funcionales medibles y si esas ganancias justifican el nivel de atención. Si sus notas no muestran una trayectoria, no sostendrán la autorización continua.

Al mismo tiempo, los fisiatras atienden a pacientes con alta complejidad médica. Un paciente con ACV en rehabilitación hospitalaria puede tener también hipertensión, disfagia y fibrilación auricular. Un paciente con lesión medular requiere documentar integridad cutánea, manejo vesical e intestinal, disfunción autonómica y espasticidad, además de las metas funcionales de rehabilitación. La documentación debe sostener simultáneamente la complejidad médica y la narrativa funcional.

Evaluación Inicial en MFyR: Qué Incluir

La evaluación inicial es la nota de mayor densidad documentaria en el flujo de trabajo del fisiatra. Para un internamiento en URI, generalmente debe completarse dentro de las primeras 24 horas. Para una consulta ambulatoria, establece la línea de base con la que se comparará todo el progreso futuro. Abreviar esta nota crea problemas más adelante.

Motivo de Referencia y Problema Principal

Comience con la fuente de referencia y la razón principal de la intervención del fisiatra. Sea específico. "Derivado por neurología para manejo de rehabilitación tras ACV isquémico de arteria cerebral media derecha con hemiplejia izquierda y disfagia" es una declaración clínica documentable. "Referido para rehabilitación" no lo es.

Documente la fecha de inicio de la lesión o enfermedad, el curso hospitalario agudo (incluyendo procedimientos relevantes, complicaciones e intentos previos de rehabilitación) y la razón de la referencia actual. Si está evaluando al paciente por un problema funcional desarrollado después de una condición previa, documente la cronología con claridad.

Historia Médica y Comorbilidades

En MFyR, las comorbilidades no son antecedentes de segundo plano. Un paciente con diabetes mal controlada en recuperación de una artroplastia de cadera enfrenta consideraciones muy diferentes de cicatrización y carga de peso que un paciente sin diabetes. Un paciente con EPOC grave haciendo rehabilitación hospitalaria tras un ACV tolerará sesiones de terapia más cortas y puede requerir oxígeno suplementario durante la actividad.

Documente cada comorbilidad activa con su implicación funcional. Esto hace legible el plan para los revisores y comunica el razonamiento clínico al personal de terapia. "Hipertensión, controlada" es menos útil que "Hipertensión, TA lábil con el esfuerzo; sesiones de terapia limitadas a intervalos de 30 minutos según indicación de cardiología."

Nivel de Funcionamiento Previo (NFP)

El nivel de funcionamiento previo (NFP) es uno de los elementos más importantes en una evaluación de MFyR y uno de los más frecuentemente subdocumentados. Los pagadores y los revisores de utilización lo usan para establecer si la rehabilitación tiene una meta funcional realista y para evaluar si el paciente ha logrado una recuperación significativa respecto a su punto de partida.

El NFP debe incluir:

• Deambulación: distancia, superficies, dispositivo de asistencia, nivel de supervisión
• Actividades de la vida diaria (AVD): independencia, preparación, supervisión o asistencia total para cada una
• Situación habitacional: entorno del hogar, escaleras, presencia de cuidador
• Participación laboral y comunitaria: situación laboral, conducción de vehículo, actividades recreativas
• Historia previa de rehabilitación si es relevante

Ejemplo ficticio: La Dra. Sofía Reyes evalúa a Miguel T., supervisor de construcción de 61 años, admitido tras un ACV isquémico hemisférico derecho. Según la esposa y los registros médicos previos, NFP: deambulación independiente en la comunidad sin dispositivo de asistencia, independiente en todas las AVD, conducía vehículo propio, subía tres tramos de escaleras hasta su apartamento. Sin historia previa de rehabilitación. Trabaja a tiempo completo.

Esa declaración de NFP le dice a los revisores que Miguel tenía una línea de base alta y que existen metas de rehabilitación significativas. También le dice al equipo de terapia exactamente lo que busca restaurar.

Examen Físico

El examen físico en fisiatría abarca el estado neurológico, la evaluación musculoesquelética y el rendimiento funcional. Documente como mínimo:

• Estado mental: Orientación, atención, memoria, lenguaje. Breve pero específico.
• Pares craneales: Según relevancia diagnóstica. Para ACV, cubra como mínimo los pares II, III, VII, IX/X, XII.
• Examen motor: Fuerza por grupo muscular usando la Escala del Medical Research Council (MRC) (0-5). Sea específico. "Fuerza de prensión derecha 2/5, abducción de hombro derecho 2/5, flexión de cadera derecha 3/5" le indica al fisioterapeuta exactamente por dónde comenzar.
• Examen sensitivo: Tacto superficial, propiocepción y dolor. Los déficits afectan directamente la planificación de la rehabilitación.
• Espasticidad: Si está presente, documente usando la Escala de Ashworth Modificada (EAM) por grupo muscular.
• Reflejos osteotendinosos: Graduados y lateralizados.
• Tono muscular: Flácido, normal, espástico, rígido.
• Movilidad funcional: Movilidad en cama, equilibrio sentado, paso de sentado a bipedestación, capacidad de transferencia, marcha (si deambula). Registre el nivel de asistencia requerido.
• Piel: Especialmente en pacientes con sensibilidad deteriorada o movilidad limitada. Documente cualquier herida, úlcera por presión existente o áreas de alto riesgo.
• Control vesical e intestinal: Para pacientes con lesión medular, ACV u otros diagnósticos neurológicos relevantes.

Evaluación y Diagnóstico de Rehabilitación

La sección de evaluación debe establecer el diagnóstico de rehabilitación además del diagnóstico médico principal. Estos no son lo mismo. El diagnóstico principal de un paciente puede ser "ACV isquémico, territorio de arteria cerebral media derecha." El diagnóstico de rehabilitación especifica las consecuencias funcionales: "hemiplejia izquierda con compromiso moderado de extremidad superior, debilidad de extremidad inferior izquierda con potencial de deambulación funcional, afasia expresiva, disfagia con ingesta oral actualmente restringida según evaluación de fonoaudiología."

Exprese su razonamiento clínico sobre el potencial de rehabilitación. Los pagadores quieren ver que usted ha evaluado si el paciente puede participar en la rehabilitación y beneficiarse de ella. "El paciente demuestra capacidad cognitiva adecuada para seguir instrucciones de múltiples pasos y participar en terapia intensiva. Potencial de rehabilitación evaluado como bueno según edad, NFP y tiempo desde el inicio del ACV."

Plan y Órdenes de Rehabilitación

Documente órdenes terapéuticas específicas. "Fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología según necesidad" es insuficiente. Escriba:

• Disciplinas específicas solicitadas
• Frecuencia y duración (p. ej., "Fisioterapia 1x al día, 60 minutos; terapia ocupacional 1x al día, 60 minutos; fonoaudiología 1x al día, 45 minutos")
• Metas específicas por disciplina si ya se conocen
• Órdenes de manejo médico relevantes para la rehabilitación (parámetros de TA durante la actividad, restricciones de carga de peso, posicionamiento, profilaxis para TVP)
• Necesidades de equipo iniciadas (evaluación de silla de ruedas, órtesis, dispositivos de asistencia)

Medidas de Resultados Funcionales

Dos medidas aparecen con mayor frecuencia en la documentación de rehabilitación: la Medida de Independencia Funcional (FIM) y el Índice de Barthel. Es fundamental saber cómo documentarlas correctamente.

La Medida de Independencia Funcional (FIM)

El FIM puntúa 18 elementos en dominios motores y cognitivos en una escala de 7 puntos, desde asistencia total (1) hasta independencia completa (7). La puntuación total va de 18 a 126.

Al documentar las puntuaciones del FIM:

• Registre la puntuación total del FIM y las subpuntuaciones motora y cognitiva por separado.
• Documente la puntuación al ingreso y al alta para demostrar la ganancia del FIM (la diferencia entre las puntuaciones de ingreso y alta).
• Para la facturación de la URI bajo el IRF-PAI (Instrumento de Evaluación de Pacientes de URI), las puntuaciones del FIM deben registrarse con precisión porque afectan directamente el Grupo de Mezcla de Casos (CMG) y, por tanto, el reembolso. Los errores en la documentación del FIM tienen consecuencias de cumplimiento más allá del expediente clínico.
• Utilice lenguaje conductual, no solo el número de calificación. "Puntuación motora FIM 47/91. El paciente requiere asistencia máxima (FIM 2) para vestirse la parte superior del cuerpo debido a hemiplejia izquierda y heminegligencia izquierda. Requiere asistencia moderada (FIM 3) para transferencias debido a fuerza emergente en extremidad inferior."

El Índice de Barthel

El Índice de Barthel evalúa 10 actividades de la vida diaria en una escala de 0 a 100. Se utiliza comúnmente en rehabilitación ambulatoria y en documentación de ACV. Documente la puntuación total y cualquier puntuación individual que sea clínicamente significativa para el plan de tratamiento.

Otras Medidas de Resultados

Dependiendo de la población de pacientes, también puede documentar:

• Escala de Equilibrio de Berg (EEB): Riesgo de caídas y función de equilibrio.
• Prueba de Marcha de 10 Metros (PM10M): Velocidad de marcha en metros por segundo. Distinga entre velocidad de marcha cómoda y velocidad máxima.
• Prueba de Caminata de 6 Minutos (PC6M): Resistencia cardiovascular y movilidad funcional.
• Escala de Deterioro de ASIA (AIS): Para lesión medular, documente el nivel neurológico de la lesión y el grado AIS (A a E) al ingreso y al alta.
• Evaluación de Fugl-Meyer: Recuperación motora de extremidades superiores e inferiores tras ACV.
• QuickDASH o DASH: Función de extremidad superior para condiciones musculoesqueléticas.

Para cada medida, documente la puntuación, la fecha de administración, quién la aplicó y la interpretación clínica. Una puntuación de 32/56 en la Escala de Berg tiene un significado diferente para un paciente de 75 años seis semanas después de un ACV que para un paciente de 45 años cuatro semanas después de una artroplastia total de rodilla.

Notas de Evolución Durante la Rehabilitación

Las notas de evolución en la rehabilitación hospitalaria son revisadas con mucha más frecuencia que en la mayoría de los entornos ambulatorios. Los revisores de utilización, los gestores de casos y los pagadores pueden solicitarlas en cualquier momento durante la estancia. Cada nota debe poder sostenerse sola como documento que muestre que el paciente requiere el nivel de atención actual.

Lo Que Toda Nota de Evolución de MFyR Debe Contener

• Cambio entre visitas: ¿Qué cambió desde la última nota? Sea específico. "El paciente deambuló 15 metros con andador de cuatro ruedas y mínima asistencia, frente a 6 metros ayer" es progreso documentable. "Continúa progresando" no lo es.
• Estabilidad médica o cambios: Cualquier problema nuevo que afecte el programa de rehabilitación. Fiebre nueva, cambio de medicación, resultado de laboratorio o cambio en los parámetros de signos vitales pertenecen a la nota si afectan la participación en terapia.
• Participación en terapia: ¿Cuántas sesiones de terapia ocurrieron hoy o esta semana? ¿Cómo participó el paciente? ¿Toleró la sesión completa? ¿Fueron interrumpidas las sesiones y por qué?
• Estado funcional actual: Breve pero específico. No copie y pegue de la nota anterior. Si la función no ha cambiado, documente por qué y cuál es el plan clínico.
• Justificación de necesidad médica: Cada nota de evolución debe justificar, implícita o explícitamente, por qué el paciente todavía requiere este nivel de atención. "El paciente continúa requiriendo rehabilitación hospitalaria debido a limitaciones funcionales significativas con dependencia en AVD, riesgo de caídas y necesidad de evaluación especializada diaria y coordinación de terapia."
• Plan: Cambios en órdenes terapéuticas, manejo médico, consultas próximas, cronograma de alta anticipado.

Ejemplo ficticio (extracto de nota de evolución): Día 8 post-ingreso. Miguel T. participó en sesiones completas de fisioterapia y terapia ocupacional (60 minutos cada una). EEB 24/56, mejorado desde 16/56 al ingreso. Deambula 75 metros con bastón de hemiplejia y supervisión; 0 metros al ingreso. Vestido de parte superior con mínima asistencia, moderada asistencia al ingreso. Continúa requiriendo asistencia total para vestido de parte inferior. Revisada nota de fonoaudiología: disfagia mejorando, dieta avanzada a nivel IDDSI 5 (triturado y húmedo) desde nivel 4. Antihipertensivos ajustados ayer por cardiología; TA tolerando bien la actividad en bipedestación hoy. Alta prevista al hogar con rehabilitación ambulatoria en el día 14, según cronograma.

Evitar la Copia y Pegado de Notas

Las notas de evolución de rehabilitación tienen alto riesgo de caer en el problema de la nota idéntica, donde los médicos copian la nota anterior y solo cambian la fecha. Los auditores y revisores detectan esto rápidamente. Cada nota debe contener al menos un dato único: una nueva medida funcional, una observación específica de esa sesión o un cambio en el plan clínico.

Calificaciones de Discapacidad y Documentación de Deterioro

Los fisiatras frecuentemente realizan valoraciones médicas independientes (VMI), calificaciones de deterioro y evaluaciones de capacidad funcional (ECF) para compensación laboral, seguridad social por discapacidad, lesiones personales y reintegración laboral. Los estándares de documentación para estas evaluaciones son diferentes a los de las notas de evolución clínica.

Calificaciones de Deterioro

Al realizar una calificación de deterioro, típicamente usando las Guías de la AMA para la Evaluación del Deterioro Permanente (especifique la edición en su informe), documente:

• La edición específica de las Guías AMA utilizada. Las diferentes ediciones producen resultados distintos; la especificidad de la edición es obligatoria.
• Los hallazgos clínicos que constituyen la base de la calificación, incluyendo valores de amplitud articular medidos, déficits sensoriales y grados de fuerza muscular.
• La fecha de determinación de mejoría médica máxima (MMM), con justificación clínica.
• El porcentaje de deterioro de la persona completa (DPC), calculado según la metodología de las Guías.
• Cualquier análisis de repartición si una condición previa contribuye al deterioro actual.

Los informes de calificación de discapacidad son documentos legales que revisarán abogados, jueces y ajustadores de reclamaciones. El lenguaje clínico debe ser preciso y la metodología de calificación debe poder rastrearse a través de los hallazgos del examen documentado. Un porcentaje de DPC sin hallazgos del examen documentados que lo respalden no resistirá el escrutinio.

Documentación de la Evaluación de Capacidad Funcional

Al solicitar o resumir una evaluación de capacidad funcional (ECF), documente:

• El propósito de la evaluación y la pregunta de referencia
• Las credenciales del evaluador y el protocolo de ECF utilizado
• El nivel de demanda física específico evaluado (sedentario, liviano, medio, pesado, muy pesado según las definiciones del DOT)
• Los hallazgos sobre validez y esfuerzo, si se reportan
• Las restricciones o capacidades laborales específicas en términos funcionales ("capaz de levantar 11 kilos ocasionalmente, 4.5 kilos frecuentemente; estar de pie/caminando limitado a 4 horas en una jornada de 8 horas")

Coordinación con Terapia Ocupacional, Fisioterapia y Fonoaudiología

La documentación en MFyR existe dentro de un equipo de rehabilitación, no de forma aislada. Una de las funciones más importantes de la nota del fisiatra es coordinar y sintetizar el trabajo de los terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y fonoaudiólogos en una imagen clínica coherente.

Qué Debe Incluir la Documentación de Coordinación del Equipo

• Revisión interdisciplinaria: Haga referencia a hallazgos específicos de las notas de terapia que informaron su evaluación. "Según nota de terapia ocupacional de hoy, el paciente demuestra mejor atención y control motor de extremidad superior izquierda durante el entrenamiento de AVD. Según nota de fisioterapia, la distancia de deambulación aumentó un 40% esta semana."
• Síntesis: Identifique patrones clínicos entre disciplinas. Si fisioterapia reporta que el paciente se fatiga rápidamente y terapia ocupacional reporta sesiones acortadas por somnolencia, ese patrón pertenece a la nota del fisiatra como un hallazgo clínico que requiere evaluación médica.
• Cambios en directrices: Cuando modifique los parámetros de terapia basándose en hallazgos médicos, documéntelo de forma explícita. "Se instruyó a los equipos de terapia para monitorear TA antes y después de todas las sesiones; notificar al médico si sistólica mayor a 180 o menor a 90."
• Conferencias con familia y cuidadores: Si se realizó una reunión familiar para discutir metas, pronóstico o planificación del alta, documente quiénes asistieron, qué se discutió y qué decisiones se tomaron. Estas notas son especialmente importantes para pacientes con déficits cognitivos donde interviene la toma de decisiones por representante.
• Notas de conferencia del equipo: Las conferencias formales del equipo de rehabilitación (generalmente semanales en entornos de URI) deben documentarse por separado o referenciarse claramente. Registre la aportación de cada disciplina y el plan consensuado del equipo.

Documentación de Planificación del Alta

La planificación del alta en MFyR no es una actividad de último momento. Para la rehabilitación hospitalaria, los aseguradores esperan ver que la planificación del alta se inicia al ingreso o cerca de él y se actualiza durante toda la estancia. Una nota de alta redactada sin un proceso de planificación documentado no satisfará a los revisores.

Elementos del Resumen de Alta

• Puntuaciones FIM al ingreso y al alta (o Índice de Barthel), con la ganancia del FIM calculada.
• Estado funcional al alta: Descripción específica y medible de lo que el paciente puede hacer. "Deambula 200 metros con bastón de punta cuádruple y supervisión en superficies planas. Independiente para vestido de parte superior. Requiere mínima asistencia para vestido de parte inferior. Realiza transferencias con supervisión. Sube/baja 4 escalones con pasamanos y supervisión."
• Destino al alta: Hogar, unidad de cuidados sub-agudos, cuidado de larga estancia, otra URI. Si es al hogar, documente el entorno y el apoyo del cuidador disponible.
• Equipo solicitado: Liste cada pieza de equipo médico duradero (EMD) solicitada y confirme que ha sido gestionada.
• Servicios ambulatorios coordinados: Derivaciones a fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología ambulatoria con frecuencia y ubicación. Atención domiciliaria solicitada si aplica.
• Citas de seguimiento: Fecha de seguimiento con fisiatría y cualquier seguimiento con especialistas.
• Elementos pendientes: Consultas, resultados de laboratorio o equipos pendientes de confirmación.
• Medicamentos reconciliados: Reconciliación completa de medicamentos incluyendo cambios realizados durante la estancia de rehabilitación.
• Educación al paciente y familia: Qué se instruyó al paciente y cuidadores y su comprensión demostrada.

Ejemplo ficticio: Miguel T. dado de alta el día 14 al hogar con esposa como cuidadora principal. Puntuación motora FIM al alta: 67/91 (ingreso: 47/91), ganancia FIM: 20. Deambula 200 metros con bastón de hemiplejia y supervisión. Independiente para vestido de parte superior, independencia modificada para vestido de parte inferior con equipo adaptativo. Disfagia mejorada a nivel IDDSI 6 (blando y en trozos pequeños) según fonoaudiología. Silla de ruedas solicitada para distancias comunitarias. Fisioterapia y terapia ocupacional ambulatoria 3 veces/semana y fonoaudiología 2 veces/semana coordinadas en centro de rehabilitación comunitario. Seguimiento con fisiatría en 6 semanas. Esposa instruida en transferencias, programa de ejercicios domiciliarios, monitoreo de TA, revisión cutánea y prevención de caídas; demostró competencia en todas las áreas.

Errores Comunes de Documentación en MFyR

Lenguaje funcional vago. "El paciente mejora" o "progresa con la terapia" no es documentable. La mejoría debe cuantificarse.

NFP ausente. Sin un nivel de funcionamiento previo documentado, los pagadores no pueden evaluar si las metas de rehabilitación son realistas ni si el paciente ha logrado una recuperación significativa.

Notas de evolución idénticas. Copiar la nota anterior y cambiar la fecha es una señal de alerta para auditorías y falsea el estado real del paciente día a día.

Puntuaciones FIM sin narrativa de respaldo. Una puntuación FIM sin una descripción conductual del porqué el paciente recibió esa puntuación puede ser cuestionada en una revisión del pagador.

Órdenes de terapia poco específicas. "Fisioterapia y terapia ocupacional según tolerancia" no comunica la intención clínica al equipo de terapia y no respalda la documentación de necesidad médica.

Sin lenguaje explícito de necesidad médica en las notas de evolución. Cada nota debe dejar claro, al menos implícitamente, por qué el paciente todavía requiere este nivel de atención.

MMM no documentada para calificaciones de deterioro. Una calificación de deterioro sin una determinación documentada de mejoría médica máxima y su base clínica no cumplirá con los estándares de compensación laboral o legales.

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Lista de Verificación de Documentación en MFyR

Evaluación Inicial

• Fuente de referencia y razón específica de la intervención del fisiatra
• Fecha de inicio de la lesión o enfermedad y curso hospitalario agudo relevante
• Nivel de funcionamiento previo documentado en términos funcionales específicos
• Examen físico completo incluyendo grados motores MRC, Escala de Ashworth Modificada para espasticidad, examen sensitivo y evaluación de movilidad funcional
• Diagnóstico de rehabilitación distinto del diagnóstico médico
• Declaración del potencial de rehabilitación con justificación clínica
• Órdenes terapéuticas específicas (disciplina, frecuencia, duración)
• Órdenes relevantes de manejo médico para la rehabilitación

Medidas de Resultados Funcionales

• FIM total, subpuntuación motora y cognitiva al ingreso (URI)
• Índice de Barthel u otras medidas relevantes documentadas con puntuaciones y fechas
• Narrativa conductual que respalde cada puntuación del elemento FIM
• Plan de reevaluación al alta para calcular la ganancia del FIM

Notas de Evolución

• Cambio específico entre visitas documentado (no copiado de la nota anterior)
• Participación en terapia documentada (sesiones asistidas, duración, tolerancia)
• Estado funcional actual con datos medibles específicos
• Cualquier cambio médico que afecte la participación en rehabilitación
• Justificación de necesidad médica presente (implícita o explícita)
• Plan actualizado con cambios en órdenes, cronograma o alta anticipada

Coordinación del Equipo

• Notas de terapia revisadas y referenciadas por fecha
• Patrones interdisciplinarios sintetizados en la nota del fisiatra
• Cualquier modificación de parámetros de terapia documentada con justificación clínica
• Notas de conferencia con familia/cuidadores con asistentes y decisiones documentadas
• Conferencia semanal del equipo documentada o referenciada

Calificaciones de Discapacidad

• Edición de las Guías AMA especificada
• Hallazgos del examen documentados que respaldan cada calificación de deterioro
• Determinación de MMM con justificación clínica
• Porcentaje de DPC con metodología rastreable a través de hallazgos documentados
• Análisis de repartición si aplica

Resumen de Alta

• Puntuaciones FIM al ingreso y al alta con ganancia del FIM calculada
• Estado funcional al alta en términos específicos y medibles
• Destino al alta con situación del cuidador documentada
• EMD solicitado y confirmado
• Servicios ambulatorios coordinados con frecuencia y ubicación
• Medicamentos reconciliados
• Citas de seguimiento confirmadas
• Educación al paciente y familia con comprensión demostrada documentada

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Para lecturas adicionales sobre temas de documentación relacionados, consulte las guías sobre cómo documentar evaluaciones de salud ocupacional y valoraciones de retorno al trabajo, cómo documentar evaluaciones psicológicas de aptitud laboral y retorno al trabajo y cómo documentar evaluaciones neuropsicológicas e informes de pruebas.