Cómo Documentar Informes de Radiología y Hallazgos de Imagen Diagnóstica

Un informe radiológico no es un resumen de imágenes. Es un documento clínico que orienta el diagnóstico, guía el tratamiento, determina los intervalos de seguimiento y, en algunos casos, activa intervenciones urgentes en cuestión de minutos. La calidad de ese documento depende de qué tan bien el radiólogo traduce los hallazgos visuales y cuantitativos a un lenguaje preciso, estandarizado y accionable.

Esta guía aborda los problemas de documentación que surgen con mayor frecuencia en la práctica: cómo organizar un informe que sea a la vez completo y legible, cómo aplicar sistemas de informes estandarizados sin perder el matiz clínico, cómo documentar los hallazgos críticos y demostrar que fueron comunicados, cómo redactar addenda correctamente y cómo construir un expediente que soporte la revisión por pares y el escrutinio legal.

Por Qué Importa la Estructura del Informe Radiológico

Un informe mal organizado obliga al médico solicitante a leer cuatro párrafos antes de saber si el estudio es preocupante. Un informe con una impresión vaga traslada la carga diagnóstica a alguien que no fue entrenado en interpretación de imágenes. Un informe que usa terminología inconsistente hace imposible la comparación longitudinal.

Los parámetros de práctica del Colegio Americano de Radiología (ACR) definen los componentes mínimos que debe contener un informe radiológico: datos del paciente, indicación clínica, técnica, hallazgos e impresión. La mayoría de los servicios añaden algunos elementos adicionales según la subespecialidad y los requisitos del pagador. Lo que el ACR no regula completamente es la calidad de la redacción en cada sección, y ahí es donde la mayoría de los informes tienen deficiencias.

Las secciones siguientes describen cada componente en el orden en que deben aparecer, con orientación específica sobre qué corresponde en cada uno.

Organización del Informe: Sección por Sección

Datos del Paciente e Identificación del Estudio

Esta sección suele ser completada automáticamente por el SIR o el PACS, pero el radiólogo es responsable de verificar su exactitud antes de firmar.

Elementos obligatorios:

• Nombre del paciente y fecha de nacimiento (o número de expediente clínico)
• Fecha y hora del estudio
• Nombre del médico solicitante
• Indicación clínica (extraída de la orden, pero el radiólogo debe señalar indicaciones ausentes o insuficientes antes de interpretar)
• Tipo de estudio y lateralidad (p. ej., RM de rodilla derecha sin contraste)
• Número de acceso

Un informe firmado con el nombre incorrecto del paciente o el tipo de estudio equivocado es un evento de seguridad del paciente, no solo un error administrativo. La verificación antes del dictado es un paso de dos segundos que previene daños considerables.

Historia Clínica e Indicación

Esta sección debe reflejar el contexto clínico que el radiólogo utilizó para orientar la interpretación. Si el médico solicitante proporcionó únicamente "dolor en la pierna," eso es insuficiente para guiar la interpretación. La buena práctica es documentar lo disponible y, cuando sea pertinente, señalar que la indicación fue incompleta.

Ejemplo: "Indicación clínica según la orden: 'dolor en rodilla derecha.' No se dispone de historia clínica adicional en el momento de la interpretación."

Para casos más complejos: "Indicación clínica: cáncer de pulmón de células no pequeñas estadio IIIB conocido, se solicita TC de estadificación previo al inicio de inmunoterapia. TC torácica previa de marzo de 2026 disponible para comparación."

Documentar el contexto clínico disponible también ofrece protección legal. Si la interpretación se basó en información limitada, el expediente así lo refleja.

Técnica

La sección de técnica documenta cómo se adquirió la imagen. Esta sección es relevante para la reproducibilidad, para explicar por qué ciertos hallazgos pueden ser limitados y para la trazabilidad de la dosis de radiación.

Incluir:

• Modalidad (TC, RM, US, radiografía, medicina nuclear)
• Región anatómica y campo de visión
• Administración de contraste: agente, dosis, vía y fase temporal (arterial/venosa/tardía para TC); si no se utilizó contraste, documentar el motivo (alergia, función renal, decisión clínica)
• Para RM: potencia del campo, secuencias realizadas y planos adquiridos
• Para TC: kVp, mAs (o producto dosis-longitud cuando corresponda), kernel de reconstrucción
• Para fluoroscopía y medicina nuclear: protocolo específico, radiofármaco y dosis administrada en milicurios o megabecquerelio
• Estudios previos revisados (modalidad, fecha, número de acceso si está disponible)
• Limitaciones técnicas (movimiento del paciente, hábito corporal, apnea incompleta, campo de visión limitado)

Un enunciado como "TC abdomen y pelvis con contraste" es el mínimo. Un enunciado como "TC abdomen y pelvis realizada con 100 mL de iohexol intravenoso 350 mg I/mL administrado a 3,5 mL/seg con adquisición en fase venosa portal. Cortes axiales de 1,25 mm reconstruidos en planos coronal y sagital. Se compara con TC previa de diciembre de 2025 (acceso 2025-048271)" es documentación defendible.

Hallazgos

Este es el cuerpo del informe. Los hallazgos deben organizarse por región anatómica o sistema orgánico, presentarse en un orden consistente y redactarse en lenguaje profesional claro.

Organizar de forma sistemática, no cronológica

No dicte los hallazgos en el orden en que los observó en pantalla. Organice por anatomía: pulmones, mediastino, corazón, pleura, huesos, partes blandas, en el caso de una TC de tórax. Los médicos que buscan información sobre un sistema específico deben poder localizarla sin leer el informe completo.

Ser específico y mensurable

Evite calificativos vagos como "ligeramente," "levemente prominente" o "posiblemente." Todo hallazgo que orientará una decisión debe incluir dimensiones, localización, densidad o características de señal, y morfología.

Ejemplo deficiente: "Hay un nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho."

Ejemplo mejorado: "Nódulo pulmonar solitario sólido en el segmento posterior del lóbulo superior derecho, con una dimensión axial máxima de 8 mm (serie 3, imagen 47), márgenes bien definidos y sin calcificación. No se identifican nódulos satélite. Sin adenopatías mediastínicas ni hiliares."

Para lesiones de masa: documentar el tamaño en al menos dos dimensiones (tres dimensiones para respuesta al tratamiento), características de realce, relación con estructuras adyacentes y evidencia de compromiso de estructuras críticas (encasillamiento vascular, compresión de la vía aérea, extensión perineural).

Documentar negativos relevantes

Si la indicación clínica plantea una pregunta específica, respóndala explícitamente. "No se identifica tromboembolia pulmonar hasta nivel segmentario" es más útil que "la vasculatura pulmonar parece normal." "Sin hemorragia intracraneal aguda, lesión de masa ni desviación de la línea media" responde la pregunta real del médico de urgencias.

Los negativos relevantes son especialmente importantes en contextos urgentes. No excluir explícitamente un hallazgo que el médico solicitante estaba evaluando puede generar estudios de imagen adicionales innecesarios.

Hallazgos incidentales

Todo informe debe abordar los hallazgos incidentales de significación clínica. Si se encuentra un nódulo suprarrenal en una TC solicitada por cólico renal, documéntelo. Luego, proporcione orientación en la impresión o en una sección dedicada a recomendaciones de seguimiento.

Para hallazgos incidentales, incluir:

• Descripción y medición
• Caracterización cuando sea posible (p. ej., medición en unidades Hounsfield (UH) para diferenciar adenoma de adenoma pobre en lípidos o metástasis)
• Referencia a la guía correspondiente del Comité de Hallazgos Incidentales del ACR
• Seguimiento recomendado

Sistemas de Informes Estandarizados

Varias áreas de subespecialidad han adoptado sistemas de clasificación por categorías basados en léxico que reemplazan la incertidumbre descriptiva con un nivel de riesgo estandarizado. Utilizarlos correctamente es una obligación tanto clínica como de documentación.

BI-RADS (Imagen de Mama)

El Sistema de Datos e Informes de Imagen de Mama (BI-RADS), desarrollado por el ACR, asigna los hallazgos a categorías del 0 al 6 con implicaciones de manejo definidas:

Estándar de documentación: Todo informe de mamografía y RM de mama debe incluir la categoría BI-RADS final y la recomendación de manejo correspondiente. El uso de lenguaje como "indeterminado" o "se recomienda correlación clínica" sin asignar una categoría BI-RADS no cumple con los parámetros de práctica del ACR.

Lung-RADS

Lung-RADS (ACR, actualmente versión 1.1) se aplica a la TC de tórax de baja dosis para tamizaje de cáncer de pulmón. Las categorías van del 1 (sin nódulos o nódulos definitivamente benignos) al 4X (características adicionales que aumentan la sospecha). Cada categoría se vincula a un intervalo de seguimiento definido.

La documentación de Lung-RADS debe incluir:

• Categoría asignada (1, 2, 3, 4A, 4B, 4X)
• Características del nódulo que motivaron la categorización: tipo (sólido, parcialmente sólido, no sólido), tamaño (diámetro mayor para sólidos; diámetro mayor del componente sólido para parcialmente sólidos), localización
• Si hay múltiples nódulos, categorizar cada uno e informar la categoría global más alta
• Recomendación de manejo según la categoría asignada

Un nódulo Lung-RADS 3 (sólido de 6-8 mm, o nuevo sólido de 6 mm) presenta un riesgo de malignidad del 1-2% y requiere TC de baja dosis de seguimiento a los 6 meses. Esa recomendación de manejo debe aparecer explícitamente en el informe, no solo en la lista de seguimiento del servicio.

TI-RADS (Tiroides)

El Sistema ACR de Datos e Informes de Imagen Tiroidea (TI-RADS) asigna puntos en cinco categorías de características: composición, ecogenicidad, forma, márgenes y focos ecogénicos. El total de puntos determina la categoría TR (TR1 a TR5) y si se indica punción-aspiración con aguja fina (PAAF) según el diámetro máximo del nódulo.

La documentación debe incluir:

• Cada una de las cinco categorías de características con el descriptor seleccionado y el valor de puntuación asignado
• Puntuación total y categoría TR resultante
• Si se recomienda PAAF según la categoría TR y el umbral de tamaño del nódulo
• Medición del tamaño (dimensión máxima)

Un error frecuente de documentación es asignar una categoría TR sin registrar el razonamiento de puntuación. Si un revisor o médico cuestiona la recomendación, el proceso de puntuación debe ser visible en el propio informe.

LI-RADS (Hígado)

LI-RADS se utiliza para la vigilancia del carcinoma hepatocelular (CHC) en pacientes en riesgo (cirrosis, hepatitis B crónica, CHC previo). El sistema se aplica a TC y RM con contraste y usa una combinación del tamaño de la observación y las características de imagen para asignar categorías desde LR-1 (definitivamente benigno) hasta LR-5 (definitivamente CHC), con categorías adicionales para respuesta al tratamiento y malignidad no específica de CHC.

Elementos clave de documentación LI-RADS:

• Confirmar que el paciente pertenece a la población elegible para LI-RADS (estado de riesgo documentado)
• Tamaño y localización de la observación (segmento)
• Características mayores: realce en fase arterial (APHE), apariencia de lavado, cápsula de realce, umbral de tamaño y crecimiento umbral
• Características secundarias que aumentan o disminuyen la categoría LR
• Categoría LR asignada con implicación de manejo
• Versión de LI-RADS utilizada (2018 es la vigente; especificar si se usa LI-RADS para TC o para RM)

C-RADS y Otros Sistemas

C-RADS (TC colonografía), PI-RADS (RM de próstata), O-RADS (US y RM de ovario/anexos) y NI-RADS (vigilancia postratamiento en cabeza y cuello) siguen la misma lógica de documentación: asignar la categoría, documentar las características que la motivaron y enunciar la recomendación de manejo.

El principio es siempre el mismo: la categoría sola es insuficiente. El informe debe mostrar al lector por qué se asignó esa categoría.

Hallazgos Críticos: Documentación y Comunicación

Los hallazgos críticos (también denominados hallazgos urgentes o hallazgos inesperados significativos) requieren comunicación inmediata al médico solicitante, no solo el ingreso al expediente electrónico. La documentación de esa comunicación es un paso separado e indispensable.

Qué constituye un hallazgo crítico

Cada institución debe mantener una lista aprobada de hallazgos críticos, pero los ejemplos más comunes en las subespecialidades de radiología incluyen:

• Nueva hemorragia intracraneal o herniación
• Neumotórax a tensión
• Tromboembolia pulmonar con compromiso del corazón derecho
• Disección aórtica aguda o aneurisma aórtico con signos de ruptura
• Sonda endotraqueal o catéter vascular en posición incorrecta
• Perforación o isquemia intestinal
• Nueva masa altamente sospechosa de malignidad en un paciente sin diagnóstico previo (frecuentemente categorizado como "hallazgo inesperado significativo" que requiere comunicación oportuna pero no emergente)

Qué debe incluir la documentación de la comunicación

El Parámetro de Práctica del ACR sobre Comunicación de Hallazgos exige que el informe o un addendum documente:

1. A quién se notificó (nombre, cargo y, de ser posible, número de contacto directo o beeper)
2. Cuándo se realizó la notificación (fecha y hora)
3. Cómo se hizo la notificación (llamada telefónica directa, busca, mensaje seguro)
4. Qué se comunicó (el hallazgo específico, no solo "llamé sobre el estudio")
5. Confirmación recibida (que el médico confirmó haber recibido la información)

Ejemplo de documentación: "Hallazgo crítico comunicado mediante llamada telefónica directa al Dr. Jaime Okonkwo (médico de urgencias titular, servicio de urgencias) a las 14:32 del 27 de abril de 2026. Hallazgo comunicado: hematoma epidural agudo derecho con desviación de 7 mm de la línea media y herniación uncal incipiente en TC de cráneo. Se recibió confirmación verbal."

Si no se puede contactar al médico solicitante, documente cada intento: "Se intentó contactar al Dr. Okonkwo (médico titular de urgencias) a las 14:28 por busca, sin respuesta. Se llamó a la enfermera de cargo del servicio de urgencias a las 14:35 (confirmó que neurocirugía ya se encontraba en la cabecera del paciente)."

La documentación de los intentos fallidos protege legalmente al radiólogo. Un busca sin respuesta y sin seguimiento posterior no lo protege.

Hallazgos inesperados significativos (urgencia no crítica)

Algunos hallazgos son clínicamente importantes pero no requieren notificación en cuestión de minutos. Una masa renal incidental sospechosa de carcinoma de células claras en un paciente estudiado por apendicitis es significativa, pero no una emergencia que amenace la vida. Documente el hallazgo claramente en el informe, incluya una recomendación de seguimiento y señale en la impresión que el médico solicitante debe ser notificado sobre este hallazgo incidental.

Sección de Impresión

La impresión es la sección que los médicos solicitantes leen primero, y con frecuencia, la única que leen. Debe ser autosuficiente como resumen clínico útil.

Principios para una impresión sólida:

• Responda la pregunta clínica directamente. Si la indicación fue "descartar tromboembolia pulmonar," la primera oración de la impresión debe abordar la tromboembolia pulmonar.
• Liste los hallazgos en orden de importancia clínica, no en orden anatómico.
• Asigne categorías cuando corresponda (BI-RADS, Lung-RADS, etc.) en la impresión, no solo en la sección de hallazgos.
• Proporcione recomendaciones de seguimiento accionables con plazos, no lenguaje vago como "podría ameritar evaluación adicional."
• Evite la ambigüedad que obstaculiza la acción. "No se puede excluir" un hallazgo cuando la imagen es esencialmente negativa puede generar seguimientos innecesarios. Sea específico sobre el nivel de certeza diagnóstica y el motivo de esa incertidumbre.
• Limite la extensión. Tres a cinco ítems numerados cubren la mayoría de los estudios. Una impresión de doce ítems es en realidad una sección de hallazgos disfrazada de impresión.

Ejemplo de impresión para un estudio complejo:

1. Masa renal sólida de 2,1 cm con realce en el polo medio del riñón derecho (serie 4, imagen 62), con características de imagen compatibles con carcinoma de células renales de células claras (CCR). Sin evidencia de compromiso de la vena renal ni de la vena cava inferior. Sin adenopatías regionales. Se recomienda interconsulta a urología y TC urograma con contraste o RM de protocolo renal en un plazo de 4 semanas para planificación quirúrgica.
2. Nódulo suprarrenal derecho incidental de 1,2 cm con medición de 12 unidades Hounsfield en fase sin contraste, compatible con adenoma suprarrenal benigno. No requiere seguimiento según las guías del ACR para hallazgos incidentales.
3. Diverticulosis dispersa del colon sigmoide sin evidencia de diverticulitis.
4. Sin alteración ósea aguda.

Buenas Prácticas de Dictado

La mayoría de los radiólogos dictan los informes en lugar de escribirlos. El software de reconocimiento de voz introduce vulnerabilidades específicas en la documentación que los hábitos estructurados pueden prevenir.

• Dicte los encabezados de sección explícitamente. Muchos errores se producen cuando los hallazgos se mezclan entre secciones al asumir los encabezados en lugar de dictarlos.
• Dicte las medidas con unidades. "Ocho" no es una medida. "Ocho milímetros" sí lo es.
• Revise antes de firmar. Los errores del reconocimiento de voz en informes radiológicos han causado daño a pacientes, incluyendo lateralidad incorrecta y hallazgos críticos que se dictaron pero se transcribieron mal.
• Evite el lenguaje ambiguo. Frases como "parecería haber" y "uno podría considerar" reducen la utilidad clínica del informe. Si lo observó, descríbalo. Si tiene incertidumbre, califíquela específicamente ("alteración de señal T2 de baja intensidad en el brazo posterior de la cápsula interna de significado incierto; el diagnóstico diferencial incluye artefacto, cambio isquémico incipiente o desmielinización").
• Use terminología estandarizada. Dentro de su institución, acuerde la terminología para los hallazgos frecuentes. "Hipodensidad" y "baja atenuación" significan lo mismo en TC; usarlos indistintamente complica la extracción asistida por computadora y la comparación longitudinal.
• Revisión final contra las imágenes. Revise el informe firmado frente a las imágenes originales al menos en los casos complejos. Un hallazgo dictado con lateralidad errónea o localización anatómica incorrecta es un error reportable.

Protocolos de Addendum e Informe Corregido

Los informes radiológicos son registros médicos. Modificarlos después de la firma requiere seguir un protocolo específico para mantener un rastro de auditoría preciso.

Addendum

Un addendum es apropiado cuando se necesita agregar información a un informe previamente firmado sin cambiar los hallazgos o la impresión originales. Los motivos más comunes incluyen:

• Estudios de comparación disponibles después de que el informe original fue firmado
• Se proporcionó historia clínica adicional que cambia el contexto clínico pero no los hallazgos
• Una recomendación de seguimiento debe añadirse tras una discusión clínica

Un addendum debe:

• Estar claramente etiquetado como addendum (no como corrección)
• Hacer referencia al informe original por número de acceso y fecha
• Indicar el motivo del addendum
• Ser firmado electrónicamente con nueva fecha y marca de tiempo

Informe corregido

Un informe corregido (también llamado informe enmendado) es necesario cuando un error sustancial en los hallazgos o la impresión debe corregirse. Esto incluye errores de lateralidad, compromiso de órganos, medición o impresión clínica.

Un informe corregido debe:

• Preservar el informe original (nunca eliminar ni sobrescribir)
• Etiquetar claramente la versión corregida como enmienda
• Identificar específicamente qué cambió y por qué
• Ser firmado con nueva fecha y marca de tiempo
• Activar la comunicación al médico solicitante si el cambio tiene significado clínico

La decisión entre addendum y corrección no siempre es evidente. Una regla práctica: si el cambio podría alterar el manejo clínico, se trata de una corrección que requiere notificación al médico.

Lo que nunca debe hacerse

• Nunca firme un informe que no leyó y por el cual no responde personalmente
• Nunca elimine un informe del sistema, aunque se haya firmado por error
• Nunca modifique un informe sin dejar un rastro de documentación
• Nunca retrodatifique una corrección para que coincida con la hora de la firma original

Documentación de Garantía de Calidad

Los servicios de radiología están obligados a mantener programas de garantía de calidad (GC). Como radiólogo, sus hábitos individuales de documentación alimentan directamente las métricas de GC del servicio.

Revisión por pares

Los programas de revisión por pares (muchos de ellos utilizando el sistema RADPEER u herramientas institucionales propias) requieren que una proporción de los informes firmados sea revisada por colegas en cuanto a exactitud diagnóstica y calidad de la documentación. Cuando su informe es revisado, el revisor evalúa si sus hallazgos e impresión están respaldados por las imágenes.

Buenas prácticas de documentación de GC a nivel individual:

• Mantenga un registro personal de casos que usted mismo marque para revisión (casos complejos, casos con incertidumbre diagnóstica significativa, casos en los que modificó una lectura preliminar)
• Documente las discrepancias con las lecturas preliminares en el informe final cuando sean clínicamente significativas
• Cuando revise un informe previo y encuentre un hallazgo omitido o mal categorizado, siga el protocolo de reporte de discrepancias de su institución en lugar de simplemente señalarlo en su propia interpretación

Seguimiento de hallazgos incidentales

Muchas instituciones utilizan registros de hallazgos incidentales o sistemas de seguimiento de recomendaciones para asegurar que el seguimiento recomendado realmente se lleve a cabo. Los radiólogos que recomiendan una TC de seguimiento a los 6 meses tienen la responsabilidad profesional (y en algunos estados, legal) de garantizar que esa recomendación sea visible y trazable. La documentación en el informe es necesaria pero no suficiente en servicios de alto volumen.

Si su institución no cuenta con un sistema automatizado de seguimiento, documente sus recomendaciones en un formato que el médico solicitante pueda ejecutar: plazo específico, modalidad específica y contacto clínico si el estudio debe ser ordenado por otro proveedor.

Informe Bien Estructurado vs. Informe Mal Estructurado: Una Comparación

Los siguientes ejemplos ficticios ilustran la diferencia en calidad de documentación para el mismo estudio de TC.

Informe mal estructurado

La Dra. María Vásquez dicta lo siguiente para una TC de abdomen y pelvis con contraste en una mujer de 52 años que consulta por dolor en el cuadrante superior derecho:

"El hígado, bazo, páncreas y riñones son normales. La vesícula muestra algunas piedras. El intestino parece sin alteraciones. Hay un pequeño nódulo en la base pulmonar. Los huesos se ven bien. Impresión: Colelitiasis. Se recomienda correlación clínica."

Problemas: No se documenta la técnica. No se hace referencia a estudio previo. "Algunas piedras" no tiene conteo, tamaño ni evidencia de engrosamiento de la pared o líquido pericolecístico. "Un pequeño nódulo en la base pulmonar" no tiene medición, ni caracterización, ni categoría Lung-RADS ni recomendación de seguimiento. "Los huesos se ven bien" no es un enunciado de hallazgo profesional. La impresión no es accionable.

Informe bien estructurado

El Dr. Marcos Reyes documenta el mismo estudio:

Técnica: TC de abdomen y pelvis realizada con 90 mL de iohexol IV 350 mg I/mL administrado a 4 mL/seg, adquisición en fase venosa portal. Cortes axiales de 1,25 mm reconstruidos en planos coronal y sagital. No se dispone de TC previa para comparación.

Hallazgos:

Hígado: Tamaño y atenuación normales. Sin lesión focal. Sin dilatación de conductos biliares.

Vesícula biliar: Múltiples cálculos vesiculares, el mayor con una dimensión máxima de 1,4 cm. Sin engrosamiento de la pared vesicular ni líquido pericolecístico. No se dispone de correlato del signo de Murphy ecográfico; los hallazgos clínicos deben orientar el manejo.

Páncreas: Tamaño, contorno y atenuación parenquimatosa normales. Sin dilatación ductal ni estrías peripancreáticas.

Bazo: Tamaño y atenuación normales.

Riñones: Ambos riñones con tamaño y realce normales. Sin hidronefrosis, cálculos ni masa sólida.

Glándulas suprarrenales: Normales bilateralmente.

Intestino: Sin engrosamiento de la pared intestinal, obstrucción ni aire libre. Apéndice normal.

Retroperitoneo y ganglios linfáticos: Sin adenopatías patológicas.

Huesos: Sin alteración ósea aguda. Cambios degenerativos de la columna lumbar, más pronunciados en L4-L5.

Bases pulmonares (visualizadas): Nódulo pulmonar sólido de 6 mm en el segmento medial del lóbulo inferior derecho (serie 2, imagen 14), con márgenes lisos y sin nódulos satélite. Este nódulo no está óptimamente caracterizado en la TC de abdomen; se recomienda TC de tórax dedicada para evaluación adicional. Véase la impresión.

Impresión:

1. Colelitiasis sin evidencia de imagen de colecistitis aguda.
2. Nódulo pulmonar sólido de 6 mm en el lóbulo inferior derecho, incompletamente caracterizado en la TC de abdomen. Se recomienda TC de tórax de baja dosis para caracterización y categorización Lung-RADS. Según las guías del ACR para nódulos sólidos de 6 mm en pacientes de riesgo promedio sin TC previa disponible para comparación, se recomienda seguimiento con TC a los 12 meses si la TC de tórax dedicada confirma un nódulo subcentimétrico sin características de alto riesgo.
3. Sin hallazgos patológicos intraabdominales ni pélvicos agudos.

La diferencia no es la extensión. Es la especificidad, la utilidad para la acción y la presencia de un rastro de razonamiento documentado.

Lista de Verificación de Documentación

Use esta lista antes de firmar cualquier informe radiológico.

Verificación de datos del paciente y del estudio

• Nombre del paciente y fecha de nacimiento verificados frente a la orden
• Tipo de estudio, fecha y lateralidad confirmados como correctos
• Médico solicitante identificado

Sección de técnica

• Modalidad, región anatómica y contraste documentados
• Estudios previos identificados y revisados (o ausencia señalada)
• Limitaciones técnicas anotadas si corresponde

Sección de hallazgos

• Organizada por región anatómica, no por orden de observación
• Hallazgos de todos los órganos objetivo abordados
• Negativos relevantes documentados para los hallazgos implicados por la indicación clínica
• Medidas con unidades para todos los hallazgos significativos
• Hallazgos incidentales descritos, caracterizados y con seguimiento

Sistemas de informes estandarizados

• Sistema aplicable asignado (BI-RADS, Lung-RADS, TI-RADS, LI-RADS, etc.)
• Categoría justificada por las características documentadas
• Recomendación de manejo vinculada a la categoría asignada

Impresión

• Pregunta clínica respondida directamente en el primer o segundo ítem
• Hallazgos listados en orden de importancia clínica
• Recomendaciones de seguimiento con plazos específicos y modalidad
• Categoría asignada en la impresión si se usa un sistema estandarizado

Hallazgos críticos

• Hallazgo crítico identificado si está presente
• Comunicación directa documentada: quién, cuándo, cómo, qué, confirmación
• Intentos documentados si el contacto inicial no tuvo éxito

Addendum o informe corregido (si aplica)

• Etiquetado correctamente (addendum vs. corrección)
• Informe original preservado
• Motivo del cambio documentado
• Médico notificado si el cambio afecta el manejo

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La documentación consistente en los informes radiológicos protege a los pacientes, protege al radiólogo y hace más eficiente cada decisión clínica subsecuente. Los hábitos descritos aquí toman más tiempo en formarse que en mantenerse. Una vez incorporados al flujo de trabajo del dictado, el costo en tiempo es mínimo y la diferencia en calidad es significativa.

Si usted trabaja en un entorno donde la documentación posestudio sigue un flujo de notas a partir de resúmenes escritos, herramientas como NotuDocs permiten la generación estructurada de notas con plantillas a partir de resúmenes breves. Tenga en cuenta que NotuDocs no cumple con los requisitos HIPAA y no está diseñado para la generación de informes radiológicos dentro de un sistema EHR o RIS clínico.

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