Cómo Documentar el Trastorno de Síntomas Somáticos y los Síntomas Médicamente Inexplicados en Terapia

El trastorno de síntomas somáticos ocupa una de las intersecciones más incómodas de la práctica clínica. Los síntomas físicos son reales. El sufrimiento es real. Y sin embargo, la nota del terapeuta debe explicar por qué el tratamiento psicológico es médicamente necesario para algo en lo que el médico no encontró ninguna patología que lo explique. Ese es un desafío de documentación que los formatos SOAP o DAP estándar no prepararon del todo bien.

Esta guía recorre cada capa de ese desafío: cómo redactar una formulación que sostenga lo físico y lo psicológico sin desestimar ninguno de los dos, cómo hacer seguimiento del progreso cuando la reducción de síntomas no es la meta, y cómo escribir notas que sobrevivan la revisión de la aseguradora sin patologizar a quien consulta.

Por Qué la Documentación del TSS Es Particularmente Difícil

El trastorno de síntomas somáticos (DSM-5-TR F45.1) no se define por la ausencia de explicación médica, sino por la presencia de pensamientos, sentimientos o conductas desproporcionados y persistentes en relación con esos síntomas. Un paciente puede tener un diagnóstico médico confirmado y cumplir igualmente los criterios del TSS. El trastorno de ansiedad por enfermedad (F45.21, antes conocido como hipocondría) implica una elevada ansiedad ante la posibilidad de padecer o desarrollar una enfermedad grave, con síntomas somáticos mínimos. El trastorno de síntoma neurológico funcional (F44.x, también llamado trastorno de conversión) cursa con síntomas neurológicos como debilidad, temblor o convulsiones no epilépticas incompatibles con la enfermedad neurológica reconocida.

Lo que une documentalmente estas presentaciones es que todas exigen que el terapeuta:

• Justifique el tratamiento psicológico ante una queja que en apariencia es somática
• Haga seguimiento del progreso en dimensiones distintas a la eliminación del síntoma
• Se comunique de manera significativa con proveedores médicos que operan desde marcos distintos
• Documente de forma que valide la experiencia física de la persona sin sugerir que los síntomas son "solo imaginación"

Cada uno de estos requisitos genera una fricción documental que la mayoría de las plantillas de notas de progreso no estaba diseñada para resolver.

La Formulación Psicológica: Escribir Ambas Dimensiones de Manera Simultánea

La base de cualquier expediente de tratamiento del TSS es una formulación que vincule la presentación física de los síntomas con los factores psicológicos de mantenimiento, sin subordinar ninguno de los dos al otro. Una formulación que diga "el paciente tiene cefaleas probablemente psicosomáticas" falla en todos los frentes. Es clínicamente imprecisa, potencialmente estigmatizante y no sobreviviría una revisión entre pares.

Una formulación útil documenta al menos cuatro elementos:

1. Descripción del síntoma físico y contexto médico

Documente el síntoma tal como lo describe el paciente, incluyendo duración, frecuencia, intensidad e impacto funcional. Incluya los diagnósticos confirmados o descartados. Use el lenguaje del paciente junto con los términos clínicos.

Ejemplo: "El paciente refiere cefaleas tensionales diarias de 6 a 8 horas de duración (intensidad de 7/10 en la EVNA), presentes desde hace aproximadamente 14 meses. La evaluación neurológica de enero de 2026 fue normal; la resonancia magnética sin contraste fue negativa. El paciente continúa en seguimiento con el Dr. Pereira (neurología) para monitoreo periódico."

2. Factores psicológicos de mantenimiento

Identifique los procesos cognitivos, emocionales y conductuales específicos que mantienen la preocupación o el malestar relacionado con los síntomas. Sea concreto. "Ansiedad por la salud" como expresión aislada no es suficiente. Documente el patrón.

Ejemplo: "El paciente realiza escaneo corporal frecuente (estimado entre 15 y 20 veces al día), interpreta sensaciones físicas ambiguas como evidencia de enfermedad neurológica grave y busca reaseguro médico aproximadamente dos veces por semana. El reaseguro produce alivio temporal seguido de aumento de la ansiedad en un plazo de 24 a 48 horas, lo que es coherente con un ciclo compulsivo de búsqueda de reaseguro."

3. Historia traumática y de desarrollo como contexto (no como causa)

Para muchos pacientes con presentaciones de TSS, la ruptura temprana del apego, el trauma o la enfermedad de un familiar de referencia moldearon su relación con los síntomas corporales. Documente esta historia como información contextual que informa la formulación, no como una explicación que deslegitime los síntomas actuales.

Ejemplo: "La historia del desarrollo es significativa por una enfermedad grave de uno de los padres durante la adolescencia temprana del paciente; el paciente ha identificado ese período como formativo en su relación actual con la incertidumbre médica y las sensaciones corporales."

4. Diagnóstico y criterios DSM-5-TR/CIE-10

Enuncie el diagnóstico principal y el especificador. El F45.1 (trastorno de síntomas somáticos) requiere al menos un síntoma somático que cause malestar o deterioro funcional, más pensamientos desproporcionados o persistentes, elevada ansiedad, o tiempo y energía excesivos dedicados al síntoma. Documente cómo el paciente cumple cada criterio.

Si existe una afección comórbida (TDM, TAG, TEPT) que contribuye a la presentación, inclúyala en el plan de tratamiento y documente la interacción.

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Ejemplo de párrafo de formulación (formato DAP, sección de Evaluación):

El paciente presenta trastorno de síntomas somáticos (F45.1, con dolor predominante, especificador persistente) en el contexto de un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1). Los síntomas físicos incluyen dolor lumbar crónico (presente desde hace 22 meses; resonancia magnética lumbar previa sin evidencia de patología estructural; ciclo de fisioterapia completado sin mejoría sostenida) y malestar gastrointestinal intermitente. El paciente endosa preocupación persistente por la significación de los síntomas, con malestar valorado en 8/10. Los factores de mantenimiento incluyen interpretación catastrófica de sensaciones nuevas o cambiantes, evitación de la actividad física por temor a empeorar los síntomas, y búsqueda de reaseguro en múltiples proveedores médicos. La historia traumática incluye una enfermedad prolongada con hospitalización de un hermano cuando el paciente tenía 9 años, que el propio paciente identifica como relevante para sus temores actuales sobre la salud. Comprensión clínica: los síntomas reflejan una interacción genuina mente-cuerpo mantenida por patrones cognitivos y conductuales susceptibles de intervención basada en TCC.

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Lenguaje Informado en Trauma Que Valida la Experiencia Física

El lenguaje que usted utiliza en las notas importa más allá de su propia práctica. Las notas pueden ser requeridas en procesos judiciales. Las revisoras de las aseguradoras las leen. Los proveedores médicos las reciben. Los pacientes a veces las solicitan. Una redacción incorrecta incorpora sesgo en el expediente clínico.

Evite:

• "Sin causa orgánica identificada" (implica que la causa es por tanto psicológica y, por extensión, menos real)
• "Psicosomático" o "somatizador/a" como descriptores aislados sin definición clínica
• "El paciente cree que sus síntomas son reales" (implica que tal vez no lo sean)
• "Ganancia secundaria" cuando no dispone de evidencia estructurada que lo respalde (se aborda en la sección sobre simulación)

Use en su lugar:

• "Síntomas físicos no completamente explicados por los hallazgos diagnósticos actuales"
• "Presentación mente-cuerpo" o "presentación sintomática funcional"
• "La experiencia del paciente de [síntoma]" para centrar la fenomenología de quien consulta
• "Los factores de mantenimiento incluyen [patrón específico]" para describir la función sin atribuir causalidad

Documente la respuesta emocional del paciente ante sus propios síntomas, especialmente los sentimientos de no ser creído, la incertidumbre o el estigma que ha experimentado. Estos son datos clínicamente relevantes, no información marginal.

Seguimiento del Avance Funcional, No Solo de la Reducción de Síntomas

Uno de los errores de documentación más frecuentes en el tratamiento del TSS es usar la intensidad del síntoma como variable de resultado principal. Para la mayoría de los pacientes con trastorno de síntomas somáticos o ansiedad por enfermedad, el objetivo del tratamiento no es eliminar los síntomas sino reducir su impacto conductual y cognitivo. Un paciente puede tener la misma frecuencia de cefaleas en la sesión 12 que en la sesión 1 y al mismo tiempo funcionar de manera significativamente mejor. Sus notas deben capturar eso.

Dominios de resultados funcionales que vale la pena rastrear entre sesiones:

Participación en actividades: horas semanales en que el paciente puede trabajar, ejercer la crianza, socializar o hacer ejercicio en comparación con la línea de base. Cuanto más específico, mejor. "El paciente refiere haber trabajado jornadas completas de 8 horas durante las últimas dos semanas, frente a 4 o 5 horas en la evaluación inicial" es un avance documentable.

Conductas de búsqueda de reaseguro: frecuencia de consultas médicas más allá de la atención de rutina, visitas a urgencias, búsquedas de síntomas en internet. Rastree estos elementos de manera explícita. Una reducción de dos llamadas semanales al médico a una llamada mensual es un avance medible aunque la intensidad del síntoma no haya cambiado.

Escalas de interferencia sintomática: el Patient Health Questionnaire-15 (PHQ-15) cuantifica la gravedad de los síntomas somáticos y la interferencia funcional. Adminístrelo en la evaluación inicial y cada cuatro a seis sesiones. Documente las puntuaciones junto con su interpretación. Las Illness Attitude Scales (IAS) o la Somatic Symptom Scale-8 (SSS-8) pueden complementar el seguimiento.

Cogniciones catastróficas: el Whiteley Index (para la ansiedad por la salud) o medidas cognitivas específicas como la frecuencia de interpretaciones catastróficas entre sesiones. Registre la frecuencia reportada por el paciente de la cognición objetivo y su credibilidad (0-100%).

Actividad basada en valores: en el tratamiento orientado a la ACT, documente el reenganche con actividades alineadas con los valores declarados del paciente. "El paciente asistió al evento escolar de su hija por primera vez en cuatro meses a pesar de un brote sintomático moderado" documenta un avance funcional significativo.

Documente estos resultados en sus notas junto con el cuadro clínico cualitativo. Una revisora que observe el PHQ-15 evolucionando de 18 a 12 a lo largo de ocho sesiones, combinado con descripciones narrativas del restablecimiento de la función laboral, tendrá un panorama claro y defendible de la efectividad del tratamiento.

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Ejemplo de sección de progreso (SOAP, sección Objetivo/Evaluación):

Sesión 18 de 24 planificadas. PHQ-15 hoy: 11 (evaluación inicial: 19; sesión 12: 14). El paciente refiere haber asistido a tres eventos familiares en las últimas dos semanas, incluyendo una reunión familiar ampliada que había evitado durante 18 meses por preocupaciones relacionadas con sus síntomas. Búsqueda de reaseguro: dos contactos médicos en el último mes (línea de base en la evaluación inicial: entre 8 y 10). Continúa refiriendo dolor lumbar crónico de 6/10 en la EVNA; interferencia funcional valorada en 4/10 (evaluación inicial: 9/10). El progreso es coherente con los objetivos de tratamiento: reducción de la ansiedad por la salud y recuperación del compromiso conductual, no eliminación del síntoma.

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Documentación de Intervenciones TCC y ACT

Nombrar la intervención por su técnica clínica específica es la forma más rápida de demostrar que su sesión fue estructurada, basada en evidencia y con propósito claro. Las entradas genéricas como "exploró los sentimientos del paciente sobre sus síntomas" no satisfarán a las revisoras de las aseguradoras ni le servirán en supervisión ni en una revisión entre pares.

Intervenciones de TCC a Nombrar

Reestructuración cognitiva para la ansiedad por la salud: documente la creencia específica abordada, la técnica utilizada (interrogación socrática, análisis de costo-beneficio, examen de evidencia) y la respuesta del paciente.

Ejemplo: "Reestructuración cognitiva orientada a la creencia 'una cefalea que dura más de dos días significa que algo está seriamente mal'. El paciente examinó la evidencia a favor y en contra; identificó 14 episodios previos de cefaleas de 3 o más días sin ningún resultado adverso. Credibilidad de la creencia valorada en 65% al finalizar el ejercicio (antes del ejercicio: 90%)."

Experimentos conductuales: describa la conducta específica puesta a prueba, la predicción del paciente, el resultado real y cómo se procesó.

Ejemplo: "Experimento conductual: el paciente predijo que caminar 20 minutos empeoraría el dolor lumbar a 9/10 y requeriría reposo en cama. El paciente caminó 20 minutos; el dolor aumentó a 6/10 durante la actividad y regresó a 5/10 en el transcurso de una hora. El resultado contradijo la predicción catastrófica."

Prevención de respuesta (eliminación del reaseguro): documente el protocolo acordado para reducir la búsqueda de reaseguro, incluyendo qué constituye reaseguro en el patrón específico de este paciente.

Ejemplo: "Se trabajó de manera colaborativa para definir la búsqueda de reaseguro para este paciente: búsquedas de síntomas en internet de más de 5 minutos de duración, llamadas no programadas al consultorio médico, búsqueda de reaseguro en familiares sobre la normalidad de los síntomas. El paciente acordó demorar estas conductas 30 minutos cuando aparezca el impulso."

Exposición interoceptiva: para pacientes con atención elevada hacia el cuerpo, documente las sensaciones específicas abordadas, el procedimiento de exposición y el tiempo de malestar del paciente hasta retornar a la línea de base.

Intervenciones de ACT a Nombrar

Técnicas de defusión: nombre el ejercicio específico (hojas en el río, agradecerle a la mente, corporalización). Documente el pensamiento objetivo y el cambio en la relación del paciente con ese pensamiento.

Clarificación de valores: documente el dominio específico explorado, el valor identificado y cómo se conecta con el objetivo de activación conductual.

Trabajo de aceptación: distinga la aceptación de los síntomas (disposición a tener la sensación sin combatirla) de la resignación. Documente cómo el paciente está trabajando con esta distinción.

Acción comprometida: documente el paso de acción específico vinculado a un valor nombrado, incluyendo si el paciente lo llevó a cabo desde la sesión anterior.

Documentación de la Coordinación con Proveedores Médicos

El tratamiento del TSS casi siempre implica comunicación con el médico de atención primaria, un especialista o un fisioterapeuta. Esa comunicación debe quedar documentada, tanto para la continuidad clínica como porque es en sí misma parte de la intervención terapéutica.

Para cada contacto con un proveedor médico, documente:

• Fecha y medio del contacto (teléfono, fax, resumen escrito)
• Nombre del proveedor y especialidad
• Información compartida (con consentimiento del paciente y autorización de divulgación vigente, especificando el alcance)
• Información recibida
• Cómo la comunicación orientó el plan de tratamiento

Al documentar el modelo de atención colaborativa, nombre el rol que cumple cada proveedor. El médico monitorea los síntomas físicos y descarta patología emergente. El terapeuta aborda las dimensiones psicológicas y conductuales. El fisioterapeuta (si está presente) trabaja la tolerancia a la actividad y el reacondicionamiento. Documentar esta estructura refuerza la necesidad médica de la atención coordinada.

Notas sobre medicación: si el paciente toma medicación relevante para la presentación somática (antidepresivos para la modulación del dolor, ansiolíticos que afectan la conducta de búsqueda de reaseguro), documente los medicamentos actuales y cómo interactúan con los objetivos conductuales. Usted no está prescribiendo ni diagnosticando, sino coordinando.

Documentación de la comunicación sobre "sin nueva patología": cuando un proveedor médico confirma que una nueva evaluación de síntomas fue negativa, regístrelo en su expediente clínico. Esto respalda la formulación psicológica y proporciona una imagen longitudinal del contexto médico.

Ejemplo: "Nota de coordinación de atención: contacto telefónico con el Dr. Pereira (neurología) con consentimiento del paciente (autorización de divulgación firmada el 15-01-2026, cubre la coordinación con neurología). El Dr. Pereira confirmó que la resonancia magnética de seguimiento solicitada por el paciente fue negativa; se acordó con el consentimiento del paciente que las futuras solicitudes de evaluación serán revisadas conjuntamente con el equipo de salud conductual para valorar la función de búsqueda de reaseguro. El Dr. Pereira expresó apertura para continuar con el enfoque coordinado."

Documentación para Aseguradoras: Justificar el Tratamiento Psicológico ante una Queja Física

Aquí es donde muchos terapeutas sienten mayor fricción. Las revisoras de las aseguradoras pueden partir del supuesto implícito de que el tratamiento psicológico solo es apropiado para condiciones psicológicas diagnosticables, no para quejas físicas. Usted debe anticiparse a ese supuesto en su documentación.

Use el diagnóstico DSM-5-TR de manera explícita y correcta. El F45.1 es un diagnóstico psicológico facturable y cubierto por el seguro. El F45.21 también lo es. No dude ni suavice el diagnóstico. Documente los criterios diagnósticos con claridad en la evaluación inicial y hágales referencia en los planes de tratamiento.

Enmarque la necesidad médica en términos funcionales. Las revisoras de aseguradoras responden al lenguaje de deterioro funcional. El tratamiento es necesario porque el paciente no puede trabajar una jornada completa, se ha retirado de la vida familiar o dedica más de 20 horas semanales a buscar reaseguro. Enmarque los objetivos en consecuencia: "restauración de la función ocupacional", "reducción de la evitación conductual relacionada con la enfermedad", "disminución de la utilización de servicios de salud atribuible a la búsqueda de reaseguro motivada por ansiedad".

Documente que se han intentado otros tratamientos o que están en curso. Si el paciente ha visto a múltiples médicos, se ha sometido a estudios diagnósticos, ha completado un ciclo de fisioterapia y sigue deteriorado, documente este historial. Establece que el tratamiento psicológico no es un primer recurso sino un componente necesario de un enfoque de atención integral.

Vincule cada intervención a un objetivo medible. Para la revisión de utilización, sus notas deben demostrar que el tratamiento avanza hacia objetivos definidos. Si el objetivo es "reducir la ansiedad por enfermedad que interfiere con el funcionamiento ocupacional", documente las puntuaciones del PHQ-15, las horas de trabajo funcional y la frecuencia de reaseguro. Si el objetivo es "reengancharse con actividades basadas en valores", documente las actividades específicas realizadas.

Ejemplos de objetivos del plan de tratamiento:

• "El paciente reducirá la puntuación del PHQ-15 de 19 a menos de 10 en 24 sesiones, lo que reflejará una reducción de la carga de síntomas somáticos y la interferencia funcional."
• "El paciente disminuirá la conducta de búsqueda de reaseguro relacionada con la enfermedad de entre 8 y 10 contactos médicos por mes a 2 o menos en 16 sesiones."
• "El paciente demostrará participación en al menos tres actividades previamente evitadas por semana en 12 sesiones, medido mediante un registro semanal de activación conductual."

Diferenciación Entre la Documentación del TSS y las Evaluaciones de Simulación

Esta distinción es relevante tanto clínica como legalmente. La simulación (DSM-5-TR V65.2, CIE-10 Z76.5) implica la producción o exageración intencional de síntomas físicos o psicológicos para obtener una ganancia externa. El trastorno facticio (F68.10) implica producir síntomas para asumir el rol de enfermo, sin un incentivo externo identificable. Ninguno de los dos es equivalente al trastorno de síntomas somáticos, y confundirlos en su documentación es problemático tanto ética como profesionalmente.

Si usted no está realizando una evaluación formal de simulación, no utilice el lenguaje de ganancia secundaria en sus notas a menos que disponga de evidencia estructurada y haya documentado su proceso de evaluación. Anotar "posible ganancia secundaria" sin ninguna metodología de evaluación es una opinión clínica sin respaldo que puede perjudicar la situación legal, la cobertura de seguro y la relación terapéutica del paciente.

Si se encuentra en un contexto donde una evaluación de simulación está genuinamente indicada (derivación forense, compensación laboral, evaluación de discapacidad), esa evaluación es un documento separado regido por diferentes estándares éticos. Requiere:

• Un protocolo de evaluación estructurado (MMPI-3 con escalas de validez, TOMM o equivalente)
• Documentación de las inconsistencias conductuales específicas observadas y su fundamento
• Enunciado explícito de la pregunta de evaluación (¿está esta persona simulando intencionalmente?)
• Conclusiones cautelosas y basadas en evidencia con incertidumbre documentada

Para la documentación de terapia ambulatoria estándar, el marco apropiado es: los síntomas del paciente son expresiones genuinas de malestar, los factores de mantenimiento son psicológicos y conductuales, y el tratamiento aborda esos factores. Este marco no requiere resolver preguntas sobre el origen patológico.

Si un paciente obtiene un beneficio funcional secundario de su rol de enfermo (un cónyuge que asume todas las tareas domésticas, reducción de las expectativas laborales), documente esto como un factor de mantenimiento usando lenguaje clínico: "El análisis funcional revela contingencias conductuales que podrían estar manteniendo la evitación de síntomas, incluyendo expectativas vocacionales reducidas y un rol familiar modificado." Eso es clínicamente preciso y evita atribuir intencionalidad.

Errores Frecuentes de Documentación en el Tratamiento del TSS

Usar "sin base médica" como descriptor diagnóstico. El DSM-5-TR eliminó este criterio precisamente porque creaba una falsa dicotomía. Sus notas deben reflejar el estándar diagnóstico actual: los síntomas son reales Y psicológicamente significativos.

No documentar líneas de base funcionales en la evaluación inicial. Sin una línea de base funcional, no podrá demostrar mejora más adelante. Administre el PHQ-15 y una medida de estado funcional (por ejemplo, el WHODAS 2.0 o un registro de frecuencia de actividades) en la evaluación inicial.

Escribir notas que documentan el síntoma físico sin el patrón psicológico. Una nota que diga "el paciente continúa experimentando cefaleas diarias" no da a la revisora de la aseguradora ninguna razón para financiar el tratamiento psicológico.

Omitir la narrativa de coordinación de atención. Si trabaja con proveedores médicos, documéntelo. Si no lo hace y hay un proveedor médico en el panorama, documente por qué no ha ocurrido la coordinación (el paciente la rechazó, el proveedor no está disponible, la comunicación está pendiente).

Documentar "buen progreso" sin especificidades. Las notas de progreso deben especificar qué cambió. "El paciente mostró mejoría" no es auditable. "El PHQ-15 disminuyó 4 puntos; el paciente refiere haber asistido al trabajo los cinco días de la semana por primera vez desde la evaluación inicial" sí lo es.

Confundir modalidades de tratamiento. Si está haciendo TCC, dígalo. Si en la sesión transitó hacia un trabajo de aceptación orientado a la ACT, dígalo y documente por qué. El tratamiento de modalidad mixta es defendible cuando el razonamiento clínico está documentado; se vuelve más difícil de defender cuando la nota parece una conversación de apoyo general.

Una plantilla de notas específica para el TSS ayuda con la coherencia entre sesiones. Si utiliza una herramienta como NotuDocs para completar una plantilla personalizada, puede incorporar campos para el seguimiento del PHQ-15, la frecuencia de búsqueda de reaseguro y los datos de resultados funcionales directamente en su formato estándar de notas, de modo que estos elementos no se omitan bajo la presión cotidiana de las sesiones.

Lista de Verificación Antes de Firmar

Evaluación Inicial y Formulación

• La descripción del síntoma físico incluye duración, frecuencia, intensidad e impacto funcional
• El historial de evaluación médica está documentado (qué se encontró, qué se descartó, proveedores médicos actuales)
• Los factores psicológicos de mantenimiento están identificados con los patrones conductuales y cognitivos específicos nombrados
• La historia traumática y del desarrollo está documentada como contextual, no causal
• Los criterios diagnósticos DSM-5-TR están documentados explícitamente para F45.1, F45.21 o F44.x
• Las afecciones comórbidas están identificadas y documentadas
• La puntuación inicial del PHQ-15 o equivalente está registrada
• La línea de base funcional está documentada (horas de trabajo, actividad social, frecuencia de búsqueda de reaseguro)

Objetivos del Plan de Tratamiento

• Los objetivos están redactados en términos funcionales, no de eliminación de síntomas
• Cada objetivo es medible con una variable de resultado nombrada y un plazo
• La declaración de necesidad médica vincula el diagnóstico con el deterioro funcional
• Los tratamientos previos están documentados (estudios médicos, terapia previa, fisioterapia, etc.)

Cada Nota de Sesión

• La intervención está nombrada por técnica específica (no "exploró sentimientos")
• La respuesta del paciente a la intervención está documentada
• El progreso funcional está anotado con ejemplos específicos o puntuaciones
• La conducta de búsqueda de reaseguro o el objetivo conductual equivalente está documentado
• Cualquier comunicación con proveedores médicos está documentada con fecha y alcance
• El progreso hacia el objetivo nombrado del plan de tratamiento está explícitamente enunciado

Coordinación de Atención

• Autorización de divulgación vigente para cada proveedor médico con quien se comunica
• Cada contacto documentado con fecha, proveedor, contenido y resultado
• Cualquier actualización diagnóstica de proveedores médicos reflejada en el expediente clínico

Límite con la Simulación

• El lenguaje de "ganancia secundaria" o simulación solo está presente si se realizó una evaluación formal
• Las contingencias conductuales están documentadas en lenguaje de análisis funcional, no de intencionalidad
• Cualquier aspecto forense del caso está documentado en un informe de evaluación separado

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