Plantilla de Historia Clínica y Examen Físico (H&P)

¿Qué es una historia clínica y examen físico (H&P)?

La Historia Clínica y Examen Físico, comúnmente abreviada como H&P, es el documento clínico fundamental que se completa cuando un paciente es admitido al hospital o es visto en una consulta inicial. Es la nota más completa que redacta un médico — un retrato completo del paciente en un momento dado que incluye su motivo de consulta, antecedentes médicos completos, hallazgos del examen físico, y la evaluación y plan inicial del clínico.

La H&P cumple múltiples propósitos simultáneamente. Es una herramienta de razonamiento clínico que fuerza un pensamiento diagnóstico estructurado. Es un documento legal que registra la base de las decisiones médicas. Es un instrumento de comunicación que informa a cada proveedor subsiguiente. Y es un documento de facturación que sustenta el nivel de servicio prestado. Hacerlo bien importa.

¿Quién utiliza esta plantilla?

• Hospitalistas e internistas que admiten pacientes al servicio médico
• Cirujanos que realizan evaluaciones preoperatorias
• Residentes y estudiantes de medicina que completan H&P de admisión en servicios docentes
• Especialistas que documentan consultas iniciales
• Médicos de urgencias que escriben evaluaciones integrales para pacientes admitidos

Plantilla

Identificación del paciente

• Nombre del paciente, fecha de nacimiento, edad, sexo, número de expediente médico
• Fecha y hora del examen
• Fuente de la historia (paciente, familiar, servicio de emergencias, registros externos)
• Confiabilidad del informante

Motivo de consulta (MC)

Una oración en las propias palabras del paciente (o el motivo de la referencia).

• Ejemplo: "El peor dolor de cabeza de mi vida desde esta mañana."
• Ejemplo: "Admitido desde urgencias para manejo de cetoacidosis diabética."

Historia de la enfermedad actual (HEA)

La HEA es la sección más importante de la H&P. Construya una narrativa cronológica que lleve al lector desde el inicio de los síntomas hasta el momento presente.

Estructure su HEA para incluir:

1. Identificador del paciente y contexto — edad, sexo, antecedentes relevantes en una breve línea de apertura
2. Inicio y cronología de los síntomas — cuándo comenzó, cómo ha evolucionado
3. Caracterización de los síntomas — calidad, severidad, localización, irradiación
4. Factores modificantes — qué lo mejora o empeora
5. Síntomas asociados — positivos y negativos que acotan el diagnóstico diferencial
6. Evaluación previa — estudios en urgencias, registros de hospital externo, autotratamiento
7. Estado actual — cómo se siente el paciente en este momento

Ejemplo: "El Sr. David Park es un hombre de 45 años sin antecedentes médicos significativos que se presenta con inicio súbito de cefalea severa que comenzó a las 7:00 AM de hoy. Estaba levantando pesas en el gimnasio cuando experimentó lo que describe como una cefalea en trueno — intensidad máxima en segundos, calificada 10/10, localizada en la región occipital con irradiación al cuello. Presentó un episodio de vómito. Niega fotofobia, rigidez de nuca, debilidad focal, entumecimiento, cambios visuales o pérdida de conciencia. Tomó ibuprofeno 600 mg sin alivio. Su esposa lo llevó a urgencias donde se realizó una TC de cráneo sin contraste que fue leída como negativa para hemorragia. Fue referido para admisión para evaluación adicional incluyendo punción lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. Actualmente califica su cefalea en 8/10."

Revisión por sistemas (RPS)

Un estudio sistemático más allá de la HEA. Documente al menos 10 sistemas para una H&P completa. Registre positivos y negativos pertinentes.

• Constitucional: Sin fiebre, escalofríos, sudoración nocturna ni cambios de peso involuntarios.
• Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: Sin cambios visuales, dolor ocular, pérdida auditiva, tinnitus, odinofagia ni congestión nasal.
• Cardiovascular: Sin dolor torácico, palpitaciones, ortopnea, DPN ni edema de miembros inferiores.
• Respiratorio: Sin tos, disnea, sibilancias ni hemoptisis.
• Gastrointestinal: Un episodio de vómito (anotado en HEA). Sin dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, melena ni hematoquecia.
• Genitourinario: Sin disuria, hematuria ni frecuencia urinaria.
• Musculoesquelético: Sin dolor articular, inflamación ni dolor de espalda.
• Neurológico: Sin debilidad focal, entumecimiento, hormigueo, dificultad para la marcha, convulsiones ni síncope. Positivo para cefalea severa (anotado en HEA).
• Psiquiátrico: Sin depresión, ansiedad ni ideación suicida.
• Piel: Sin erupciones, equimosis ni petequias.
• Hematológico/Linfático: Sin equimosis fácil ni sangrado, sin adenopatías.
• Endocrino: Sin poliuria, polidipsia, intolerancia al calor o al frío.

Antecedentes médicos (AM)

• Diagnósticos médicos activos (con año de diagnóstico cuando se conoce)
• Condiciones crónicas y estado de la enfermedad
• Ejemplo: "Sin antecedentes médicos significativos. Sin hospitalizaciones previas."

Antecedentes quirúrgicos (AQ)

• Todas las cirugías previas con fechas aproximadas
• Ejemplo: "Apendicectomía (2008). Sin otras cirugías."

Medicamentos

• Liste todos los medicamentos actuales con dosis, vía y frecuencia
• Incluya medicamentos de venta libre, suplementos y productos herbales
• Ejemplo: "Sin medicamentos diarios. Toma ibuprofeno 400-600 mg según necesidad para dolor muscular."

Alergias

• Alergias a medicamentos con tipo de reacción
• Ejemplo: "Sin alergias conocidas a medicamentos."

Antecedentes familiares (AF)

• Familiares de primer grado: condiciones médicas importantes, causa de muerte, edad al fallecer
• Condiciones hereditarias relevantes al motivo de consulta
• Ejemplo: "Padre vivo, 72 años, hipertensión. Madre viva, 68 años, diabetes mellitus tipo 2. Un hermano, sano. Sin antecedentes familiares de aneurisma, accidente cerebrovascular ni muerte súbita."

Antecedentes personales no patológicos

• Tabaco: Actual, previo o nunca. Cuantificar en paquetes-año.
• Alcohol: Frecuencia y cantidad.
• Sustancias: Cualquier uso recreativo o ilícito de drogas.
• Ocupación: Trabajo actual y exposiciones relevantes.
• Situación de vivienda: Con quién vive el paciente, sistema de apoyo.
• Ejercicio y dieta: Nivel de actividad y patrones alimenticios.
• Voluntades anticipadas: Estado de código, representante de atención médica si es relevante para la admisión.

Ejemplo: "Nunca fumador. Toma 2-3 cervezas los fines de semana. Niega uso de drogas ilícitas. Trabaja como ingeniero de software. Vive con su esposa y dos hijos. Hace ejercicio 4 días por semana (pesas y carrera). Código completo. Sin voluntades anticipadas en el expediente."

Examen físico

Realice y documente un examen integral. Sea específico — "normal" no es un hallazgo.

• Signos vitales: PA 142/88 mmHg, FC 78 lpm regular, FR 14, Temp 37 °C (oral), SpO2 99% al aire ambiente.
• General: Alerta, orientado en las 4 esferas, acostado en la cama con las luces apagadas, parece incómodo pero sin datos de dificultad respiratoria aguda.
• Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: Normocéfalo, atraumático. Pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz, 3 mm bilateralmente. Sin papiledema en el examen de fondo de ojo. Orofaringe limpia y húmeda. Sin asimetría facial.
• Cuello: Flexible. Sin rigidez nucal (aunque el paciente reporta rigidez cervical subjetiva). Sin adenopatías. Sin soplos carotídeos. Sin tiroides aumentada de tamaño.
• Cardiovascular: Ritmo y frecuencia regulares. S1, S2 normales. Sin soplos, galopes ni frotes. Sin ingurgitación yugular. Pulsos periféricos 2+ bilateralmente.
• Respiratorio: Campos pulmonares limpios a la auscultación bilateral. Sin sibilancias, crepitantes ni roncus. Expansión torácica simétrica.
• Abdomen: Blando, no doloroso, no distendido. Ruidos intestinales normales en los cuatro cuadrantes. Sin organomegalia.
• Extremidades: Sin edema, cianosis ni acropaquia. Tibias y bien perfundidas.
• Neurológico: Pares craneales II-XII íntegros. Fuerza 5/5 en las cuatro extremidades. Sensibilidad intacta al tacto leve en todas partes. Reflejos osteotendinosos 2+ y simétricos. Dedo-nariz intacto bilateralmente. Marcha estable (evaluada en urgencias). Signo de Kernig negativo. Signo de Brudzinski negativo.
• Piel: Sin erupciones, petequias ni púrpura.

Datos diagnósticos

Incluya valores de laboratorio, imagenología, ECG y cualquier otro resultado disponible al momento de la admisión.

• TC de cráneo sin contraste (hoy): Sin hemorragia intracraneal aguda. Sin masa, desplazamiento de línea media ni hidrocefalia.
• Biometría hemática: Leucocitos 8.2, Hb 15.1, Plaquetas 245. Diferencial normal.
• Química sanguínea: Na 140, K 4.1, Cl 102, CO2 24, BUN 14, Cr 0.9, Glucosa 98.
• Coagulación: TP 12.1, INR 1.0, TTP 28.

Evaluación

Sintetice los datos en una impresión clínica. Indique el diagnóstico más probable, el diferencial y su razonamiento.

Ejemplo: "El Sr. Park es un hombre de 45 años previamente sano que se presenta con cefalea en trueno de inicio súbito, máxima desde el inicio, preocupante por hemorragia subaracnoidea (HSA). Aunque la TC de cráneo sin contraste es negativa, la sensibilidad de la TC para HSA disminuye después de las primeras 6 horas, y su presentación es clásica. La punción lumbar está indicada para evaluar xantocromía. El diagnóstico diferencial también incluye cefalea en trueno primaria, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR) y trombosis de senos venosos cerebrales, aunque los dos últimos son menos probables dada la ausencia de déficits focales y factores de riesgo."

Plan

Organice por problema. Incluya diagnósticos, terapéutica, monitoreo y consideraciones de disposición.

Problema 1: Cefalea en trueno — descartar HSA

• Punción lumbar: enviar LCR para conteo celular, proteínas, glucosa, xantocromía (tubos 1 y 4 para comparación de eritrocitos)
• Si PL positiva para xantocromía: angiotomografía de cráneo para identificar aneurisma
• Si PL negativa: considerar angioTC o angioRM para evaluar SVCR dado el cuadro clínico
• Analgesia: morfina 2-4 mg IV cada 4 h según necesidad para cefalea severa. Evitar AINEs hasta descartar HSA.
• Vigilancia neurológica cada 4 h
• Neurocirugía en alerta si se identifica aneurisma

Problema 2: Hipertensión (hallazgo nuevo)

• PA 142/88 — puede estar relacionada con el dolor. Revalorar después de la analgesia.
• Sin antihipertensivos por el momento. Monitorear.

Disposición: Admitir a medicina, telemetría. Consulta a neurocirugía pendiente de resultados de PL.

Errores comunes en la H&P

1. Copiar una nota previa — Una H&P debe escribirse desde cero. Los errores por copiar y pegar son peligrosos y detectables en auditoría.
2. RPS incompleta — La facturación de una H&P integral requiere documentación de al menos 10 sistemas de órganos.
3. Examen físico solo por plantilla — "DNL" (dentro de límites normales) para cada sistema sugiere que el examen no fue realmente realizado. Documente hallazgos reales.
4. Ocultar el razonamiento clínico — La evaluación debe hacer transparente su proceso de pensamiento. Una lista de diagnósticos sin explicación es insuficiente.
5. Plan vago — "Se estudiará la cefalea" no es un plan. Especifique las pruebas, la secuencia y los puntos de decisión.

Automatice su documentación de H&P

La H&P de admisión es uno de los documentos que más tiempo consume en la medicina, a menudo escrita después de un largo día de atención al paciente. NotuDocs ayuda a los médicos a generar notas de H&P integrales a partir de encuentros grabados y datos clínicos — para que usted verifique y refine en lugar de escribir de memoria a las 2 AM.