Cómo Documentar Visitas de Gastroenterología e Informes de Procedimientos Endoscópicos

La documentación en gastroenterología ocupa un lugar particular dentro de la práctica clínica: es simultáneamente procedimental, diagnóstica y longitudinal. Un mismo paciente puede tener una consulta ambulatoria, un procedimiento endoscópico, seguimiento de patología y un plan de manejo de enfermedad crónica en el transcurso de pocas semanas. Cada uno de esos encuentros tiene requisitos de documentación distintos, audiencias diferentes y perfiles de responsabilidad propios.

El reto para la mayoría de las prácticas de GI no es saber qué documentar. Los gastroenterólogos con experiencia conocen sus hallazgos. El reto es traducir esos hallazgos en registros estructurados y defendibles que satisfagan simultáneamente a los pagadores, patólogos, médicos referentes y revisores de calidad, en medio de un día de alta carga endoscópica.

Esta guía está dirigida a gastroenterólogos, proveedores de práctica avanzada en GI, enfermeras de endoscopia y gerentes de práctica que quieren que su documentación resista el escrutinio.

Por Qué la Documentación en GI Es Diferente

La mayor parte de la medicina ambulatoria sigue la estructura SOAP habitual. En gastroenterología se agregan dos capas de complejidad.

La primera es la especificidad procedimental. Un reporte de esofagogastroduodenoscopia (EGD) o de colonoscopia no es una nota de progreso. Es un registro técnico de lo que se visualizó, lo que se realizó y los hallazgos que requieren seguimiento. Los pagadores, los abogados de mala praxis y los revisores de calidad lo tratan como un expediente clínico permanente.

La segunda es el manejo longitudinal. Condiciones como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la cirrosis, el esófago de Barrett y la hepatitis crónica requieren documentación que tenga sentido no solo hoy, sino dieciocho meses después cuando un nuevo proveedor revise el expediente o un asegurador solicite registros médicos para una autorización previa.

La combinación de alto volumen procedimental y manejo de enfermedades crónicas genera una presión documental que pocas especialidades enfrentan.

Notas de Consulta Ambulatoria en GI

Una nota de consulta en GI sigue la misma estructura general que cualquier consulta especializada, pero varios elementos requieren atención particular.

Motivo de Consulta y Contexto de Referencia

Documente la razón específica de la referencia. "Referido para evaluación de GI" es insuficiente. "Referido por el Dr. Martínez (médico de atención primaria) para evaluación de sangrado rectal intermitente de 4 meses de evolución en paciente de 52 años con antecedente familiar de cáncer de colon" da al expediente un contexto que cualquier lector puede seguir.

Cuando la pregunta de referencia sea diagnóstica versus de manejo, dígalo explícitamente. La orientación de la nota cambia según si usted está evaluando un síntoma nuevo, dando seguimiento a hallazgos de imagen previos o asumiendo el co-manejo de una condición establecida.

Historia de la Enfermedad Actual

Para las quejas de GI, el HEA (historia de la enfermedad actual) debe abordar:

• Duración, frecuencia y características de los síntomas
• Síntomas asociados (pérdida de peso, anemia, náuseas, distensión, saciedad temprana, hematoquecia, melena, ictericia)
• Estudios de GI previos en otras instituciones (documente qué registros revisó o no pudo obtener)
• Factores desencadenantes dietéticos o por medicamentos si son relevantes
• Antecedentes familiares de cáncer colorrectal (CCR), EII, síndromes de poliposis hereditaria o enfermedad hepática

Exploración Física

Documente los hallazgos del examen abdominal en términos anatómicos específicos. "Abdomen blando, no doloroso" es vago en una nota de consulta de GI. Señale la organomegalia por estimación (por ejemplo, "borde hepático palpable 4 cm por debajo del reborde costal derecho"), la presencia o ausencia de ascitis con el método de evaluación clínica utilizado, ruidos intestinales y cualquier sensibilidad dolorosa localizada en cuadrantes específicos.

Evaluación y Plan

La evaluación en una nota de consulta de GI debe conectar la presentación clínica con un diagnóstico diferencial. Si usted recomienda una endoscopia, indique la indicación específica, lo que espera encontrar y los diagnósticos alternativos que está descartando. Esta documentación respalda la necesidad médica ante los pagadores y demuestra razonamiento clínico.

Ejemplo ficticio: La Dra. Carmen Solís, gastroenteróloga en un centro académico regional, atiende a Andrés M., hombre de 54 años con cuatro meses de hematoquecia intermitente y un tío paterno diagnosticado con cáncer de colon a los 58 años. Andrés no tiene colonoscopia previa. La evaluación de la Dra. Solís documenta un diferencial que incluye pólipos colorrectales, hemorroides y cáncer colorrectal temprano. Documenta la necesidad médica de colonoscopia basándose en sangrado rectal sintomático más antecedente familiar de primer grado, señalando que Andrés debería haber sido tamizado a los 48 años según las guías USPSTF para este patrón familiar. Esta evaluación se convierte en el ancla para la solicitud de autorización previa al procedimiento.

Reportes de Procedimientos Endoscópicos y de Colonoscopia

El reporte del procedimiento es el documento clínica y legalmente más importante en la práctica de GI. Debe sostenerse por sí solo como un registro completo de lo que ocurrió.

Evaluación Pre-Procedimiento

Documente lo siguiente antes de cualquier procedimiento endoscópico:

• Indicación del procedimiento, formulada con claridad
• Consentimiento informado con los riesgos específicos discutidos (perforación, sangrado, lesión perdida en colonoscopia; aspiración, sangrado y perforación en EGD)
• Clasificación del estado físico ASA de la Sociedad Americana de Anestesiología si se utiliza sedación
• Calidad de la preparación intestinal para colonoscopia usando una escala validada. La Escala de Preparación Intestinal de Boston (BBPS) puntúa cada uno de los tres segmentos del colon (derecho, transverso e izquierdo) de 0 a 3. Una puntuación total BBPS inferior a 6 o cualquier segmento con 0-1 debe documentarse y abordarse en la sección de recomendaciones
• Alergias y medicamentos actuales relevantes para el procedimiento (anticoagulantes, agentes antiplaquetarios y cualquier suspensión reciente)
• Hora del último aporte oral

Ejemplo ficticio: Rosa T., mujer de 67 años, se presenta para colonoscopia de vigilancia tras un pólipo tubular previo. La nota pre-procedimiento documenta el manejo de su anticoagulación (rivaroxabán suspendido por 2 días con notificación al médico prescriptor), su puntaje BBPS de 8 (todos los segmentos con puntuación 2-3), y que los riesgos, incluyendo perforación y sangrado, fueron revisados y Rosa verbalizó comprensión.

Hallazgos Endoscópicos

La documentación de los hallazgos es donde la mayoría de los reportes de procedimientos de GI quedan incompletos. Los errores más frecuentes son descripciones de localización vagas, ausencia de caracterización de pólipos y referencias faltantes a la documentación fotográfica.

Para colonoscopia, documente:

• Extensión del examen (ciego alcanzado, con confirmación del punto de referencia: fotografía del orificio apendicular o válvula ileocecal)
• Tiempo de retirada (mínimo 6 minutos para una colonoscopia negativa es un estándar de calidad)
• Cada pólipo o lesión encontrado con: localización por segmento (ascendente, ángulo hepático, transverso, ángulo esplénico, descendente, sigmoide, recto), tamaño en milímetros, morfología usando la clasificación de París (Ip, Is, IIa, IIb, IIc, III), patrón de superficie si se utilizó cromoendoscopia o imagen de banda estrecha (NBI), e impresión clínica (probablemente adenomatoso versus hiperplásico)
• Presencia y apariencia del íleon terminal si fue intubado
• Divertículos con localización y severidad si están presentes
• Hemorroides con su localización (internas, externas, grado si aplica)

Para EGD, documente:

• Apariencia del esófago, incluyendo cualquier irregularidad de la mucosa, anillos, estenosis o hernia hiatal con tamaño estimado
• Apariencia de la línea Z (unión gastroesofágica). Para sospecha de esófago de Barrett, utilice los criterios de Praga C&M (extensión circunferencial C, extensión máxima M, en centímetros)
• Estómago: apariencia de la mucosa, antro, cuerpo, fondo, cardias y hallazgos en visión retroflex
• Duodeno: primera y segunda porción, presencia de úlcera duodenal, erosiones o atrofia vellosa si el contexto clínico justifica su evaluación

Ejemplo ficticio: Durante la colonoscopia de Andrés M., la Dra. Solís identifica un pólipo sésil de 12 mm en el colon ascendente (morfología París IIa, patrón vascular NBI tipo NICE 2 compatible con adenoma), un pólipo de 4 mm en el colon sigmoide (París Is, NICE tipo 1, probablemente hiperplásico) y hemorroides internas no complicadas en la unión anorrectal. Fotografía el ciego con el orificio apendicular visible y registra un tiempo de retirada de 9 minutos. Cada hallazgo se documenta con segmento, tamaño, clasificación morfológica y la técnica utilizada para la caracterización.

Documentación de Intervenciones

Si se realiza alguna intervención durante el procedimiento, documente:

• Técnica de polipectomía: asa fría, asa caliente, biopsia con pinza fría, resección endoscópica de mucosa (REM) o disección endoscópica de submucosa (DES)
• Recuperación del espécimen y número de muestras enviadas a patología
• Hemostasia si se realizó (colocación de clips, coagulación térmica, inyección con epinefrina)
• Solución de inyección utilizada para REM o elevación de submucosa (salina, metilcelulosa de hidroxipropilo, gelatina succinilada, con cualquier aditivo registrado)
• Aspecto post-polipectomía (base limpia, tejido residual, colocación de tatuaje si aplica)

Para cualquier resección incompleta, documente por qué fue incompleta y cuál es el plan de seguimiento (vigilancia, referencia para DES, o consulta quirúrgica).

Correlación con Patología y Recomendaciones de Seguimiento

El reporte del procedimiento no está completo hasta que se aborde la sección de correlación con patología. Cuando los resultados estén pendientes, señale:

• Qué muestras se enviaron y a cuál laboratorio
• Cuándo se esperan los resultados
• El plan de seguimiento condicionado al resultado de patología (por ejemplo: "si se confirma adenoma, colonoscopia de vigilancia en 3 años según guías USMSTF 2020; si hay displasia de alto grado, reevaluación en 6 meses")

Cuando lleguen los resultados finales de patología, documente:

• El resultado de patología para cada espécimen correlacionado con el hallazgo endoscópico
• Cómo el resultado cambia (o confirma) el plan de manejo
• Si el intervalo de vigilancia recomendado cambió según la histología
• Notificación al paciente: documente que comunicó los resultados, cómo (teléfono, portal del paciente, carta), y cuál fue la respuesta del paciente

Ejemplo ficticio: La patología de los especímenes de Andrés M. regresa: el pólipo de 12 mm del colon ascendente es un adenoma tubular con displasia de bajo grado. La lesión sigmoide es un pólipo hiperplásico. El addendum de correlación con patología de la Dra. Solís documenta estos resultados, los vincula a los registros del reporte del procedimiento por segmento y tamaño, y actualiza el plan de manejo: colonoscopia de vigilancia en 3 años según guías USMSTF 2020 para un solo adenoma de 10-19 mm. Documenta la notificación al paciente por vía telefónica en la fecha en que se recibieron los resultados.

Documentación del Plan de Manejo de EII

Documentar el manejo de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa (CU) requiere más que capturar una visita. Requiere construir un registro longitudinal que refleje la actividad de la enfermedad, las decisiones sobre medicamentos y la respuesta al tratamiento a lo largo de meses y años.

Documentación de la Actividad de la Enfermedad

Cada nota de visita por EII debe incluir una puntuación validada de actividad de la enfermedad. Para CU, esto significa el Índice Simple de Actividad Clínica de Colitis (SCCAI) o el Puntaje Mayo. Para la enfermedad de Crohn, el Índice Harvey-Bradshaw (HBI) es adecuado para documentación ambulatoria. Documente la puntuación total y las puntuaciones por componente, no solo la calificación global.

Incluya:

• Frecuencia y características actuales de las deposiciones
• Presencia de síntomas nocturnos (marcador de enfermedad activa)
• Manifestaciones extraintestinales (artropatía, uveítis, eritema nudoso, colangitis esclerosante primaria)
• Medicamentos actuales y adherencia
• Valores recientes de proteína C reactiva (PCR) y calprotectina fecal si están disponibles

Documentación de Terapia Biológica e Inmunomoduladora

Para pacientes en agentes biológicos (infliximab, adalimumab, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab y otros), documente en cada visita:

• Dosis actual e intervalo de dosificación
• Resultados de niveles de valle y anticuerpos antifármaco (ADA) si se ha realizado optimización de dosis
• Respuesta a la terapia, documentada frente a la puntuación de actividad de la enfermedad
• Cualquier evento adverso, incluyendo reacciones en el sitio de inyección, reacciones a la infusión o historial de infecciones
• Estado de tamizaje para tuberculosis y antígeno de superficie de hepatitis B antes del inicio (con fecha confirmada), y cualquier monitoreo de seguimiento según la ficha técnica

Para inmunomoduladores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato), documente la dosis actual, el estado de tiopurina metiltransferasa (TPMT) si aplica, y los resultados más recientes del hemograma completo y pruebas de función hepática.

Ejemplo ficticio: La Dra. Solís atiende a Marisol F., mujer de 34 años con enfermedad de Crohn de actividad moderada a severa que afecta el íleon terminal y el colon derecho. Marisol está en adalimumab 40 mg cada 2 semanas. La nota de hoy documenta su puntaje HBI de 5 (actividad leve, vs. 3 en la última visita hace 3 meses), calprotectina fecal de 380 mcg/g (previamente 120), y nivel de valle de adalimumab de 4,1 mcg/mL (por debajo del umbral terapéutico de 7-12 mcg/mL) con ADA negativo. La nota de la Dra. Solís documenta la decisión de intensificar adalimumab a 40 mg semanales con el fundamento: nivel de valle insuficiente, pérdida de respuesta no mediada por ADA confirmada, y empeoramiento de los índices de actividad clínica.

Planificación de Colonoscopia de Vigilancia

Para pacientes con EII de larga data, documente el plan de vigilancia por displasia. Para pacientes con CU con pancolitis de más de 8 años de evolución, o colitis del lado izquierdo de más de 15 años, se recomienda colonoscopia de vigilancia anual o bienal. Documente:

• Fecha del diagnóstico de EII y duración de la enfermedad en riesgo de displasia
• Fecha de la última colonoscopia de vigilancia
• Si se utilizó cromoendoscopia (actualmente preferida sobre la biopsia aleatoria sola según guías actualizadas)
• Factores de riesgo de displasia presentes (colangitis esclerosante primaria, antecedente familiar de CCR, displasia previa)

Notas de Visita en Hepatología

La documentación en hepatología tiene sus propios requerimientos porque la estadificación de la enfermedad hepática determina directamente las decisiones de tratamiento, el momento de la referencia para trasplante y las discusiones pronósticas.

Documentación de la Estadificación de la Enfermedad Hepática

Documente la etiología de la enfermedad hepática de manera explícita. "Cirrosis" sin etiología es incompleto. La nota debe leerse: "cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) con síndrome metabólico" o "cirrosis compensada secundaria a hepatitis C crónica, respuesta virológica sostenida confirmada en marzo de 2024."

Para pacientes con cirrosis, documente la puntuación de Child-Pugh (o Child-Turcotte-Pugh) con los valores por componente: bilirrubina sérica, albúmina sérica, INR, presencia y grado de ascitis, y presencia y grado de encefalopatía hepática. Documente la puntuación total y la clase (A, B o C).

Documentación del Puntaje MELD

El Modelo para Enfermedad Hepática en Estadio Terminal (MELD) es la principal herramienta pronóstica en cirrosis y la base para la priorización en la lista de espera de trasplante. Documente:

• El puntaje MELD o MELD-Na actual con la fecha de cálculo
• Los valores utilizados: creatinina sérica, bilirrubina sérica, INR y sodio (para MELD-Na)
• La tendencia comparada con puntajes previos (un MELD en ascenso es más significativo que cualquier valor aislado)
• Si el puntaje ha cruzado un umbral relevante para la referencia a trasplante (típicamente, un MELD de 15 desencadena la discusión de evaluación para trasplante en la mayoría de los centros)

Ejemplo ficticio: El Dr. Marcos Rivera, hepatólogo, atiende a Elena V., mujer de 61 años con cirrosis secundaria a colangitis biliar primaria (CBP), ahora con signos de hipertensión portal incluyendo varices esofágicas grado 1 en EGD previo. La nota de hoy documenta su puntaje MELD-Na de 14 (bilirrubina 2,8, INR 1,4, creatinina 0,9, sodio 136), subió de 11 hace seis meses. El Dr. Rivera documenta la tendencia ascendente y señala que un MELD-Na de 15 motivaría la discusión de referencia para evaluación de trasplante. Documenta el plan: repetir MELD-Na en 3 meses, EGD de vigilancia de varices en 12 meses y continuación de propranolol 20 mg c/12 h para profilaxis primaria de varices.

Documentación de Encefalopatía Hepática y Ascitis

Para la encefalopatía hepática (EH), documente el grado según los Criterios de West Haven (0 a IV) en cada visita, el factor precipitante si es identificable, y la dosificación actual de lactulosa o rifaximina con la adherencia.

Para la ascitis, documente si está presente, el grado (a traza, leve, moderada o grande), si es refractaria, y los resultados del último paracentesis si aplica. Si se realizó paracentesis de gran volumen, documente el volumen extraído, si se administró infusión de albúmina (8 g por litro de líquido removido es el estándar para volúmenes mayores de 5 litros), y el GASA (gradiente albúmina suero-ascitis) si fue la primera paracentesis diagnóstica.

Métricas de Calidad e Indicadores PQRS en GI

La documentación en GI está cada vez más vinculada a los reportes de calidad. Varios indicadores afectan directamente el reembolso y son auditables desde el reporte del procedimiento.

Indicadores de Calidad en Colonoscopia

El Sistema de Reporte de Calidad del Médico (PQRS) y los marcos de calidad actuales incluyen:

• Tasa de detección de adenomas (TDA): la proporción de colonoscopias de tamizaje en pacientes de 50 años o más en las que se encuentra al menos un adenoma. La TDA debe documentarse a nivel de la práctica, pero los reportes individuales de procedimientos deben contener los datos que alimentan esta métrica. Documente todos los adenomas, no solo el de mayor tamaño.
• Tasa de intubación cecal: documente el estado de llegada al ciego y el punto de referencia confirmatorio en cada reporte de colonoscopia. El fracaso para alcanzar el ciego debe incluir el motivo (formación de asa, malestar del paciente, preparación inadecuada, lesión obstructiva) y qué se hizo a continuación (repetir procedimiento, referencia para colonoscopia virtual, referencia quirúrgica).
• Tiempo de retirada: mínimo de 6 minutos para una colonoscopia negativa. Documente el inicio del tiempo de retirada y el tiempo total de retirada de manera explícita.
• Puntaje BBPS: requerido en algunos contratos con pagadores y en crecimiento como medida estándar de calidad. Documéntelo en cada reporte de colonoscopia.

Vigilancia del Esófago de Barrett

Para la vigilancia del esófago de Barrett, documente:

• Clasificación de Praga C&M con la fecha de la EGD clasificatoria
• Confirmación histológica de metaplasia intestinal especializada con la fecha del informe de patología
• Si se tomaron biopsias sistemáticas en cuatro cuadrantes a intervalos de 2 cm (o 1 cm en displasia conocida)
• El grado de displasia actual y si es indefinida, de bajo grado o de alto grado
• El intervalo de vigilancia recomendado según las guías ACG/AGA y si el paciente fue informado

Errores Comunes de Documentación en la Práctica de GI

Descripciones Vagas de Pólipos

"Pólipo removido" no es una entrada en el reporte del procedimiento. Cada pólipo necesita localización, tamaño, morfología, técnica, disposición del espécimen e impresión clínica. La falta de información sobre el tamaño puede invalidar la recomendación del intervalo de vigilancia, ya que las guías USMSTF dependen del tamaño.

Tiempo de Retirada Ausente

Los reportes de colonoscopia sin tiempo de retirada documentado representan una vulnerabilidad en las métricas de calidad. Si su sistema de expediente electrónico no lo captura automáticamente, construya el hábito de registrar el inicio y fin de la retirada en el expediente del procedimiento.

Notas de EII con Copiar y Pegar

Las notas de manejo de EII son el lugar más común para errores de copiar y pegar en la práctica de GI. Una nota que copia la puntuación de actividad de la enfermedad de la visita anterior sin volver a evaluarla no es solo imprecisa. La expone a riesgo de auditoría si un pagador revisa el expediente y encuentra puntajes HBI idénticos en cuatro visitas consecutivas durante un período en que el paciente reportaba empeoramiento de síntomas.

Correlación con Patología No Documentada

Los reportes de procedimientos que nunca se actualizan con la correlación de patología son registros clínicos incompletos. Construya un flujo de trabajo que asegure que el addendum o la nota de seguimiento se genere cuando regresen los resultados de patología, no solo cuando el paciente tenga una cita de seguimiento programada.

Puntaje MELD Sin Tendencia

Un puntaje MELD aislado en una nota de hepatología le indica dónde está el paciente hoy. Un puntaje MELD documentado con comparación a los dos valores previos le indica si la enfermedad es estable, progresa lentamente o está descompensándose. La tendencia es el dato clínico. Documéntela.

Elementos de Consentimiento Informado Pre-Procedimiento Incompletos

Las notas de consentimiento informado que solo registran "riesgos explicados, paciente acepta" son jurídicamente frágiles. Documente los riesgos específicos discutidos (perforación, sangrado, lesión no detectada, reacción adversa a la sedación, y cualquier riesgo específico del procedimiento relevante para los antecedentes del paciente) y el reconocimiento verbal del paciente o cualquier pregunta que haya formulado.

Cómo las Plantillas Estructuradas Apoyan la Documentación en Unidades de Endoscopia de Alto Volumen

Las unidades de endoscopia funcionan de manera diferente a los consultorios. En un día de alto volumen, un gastroenterólogo puede completar entre ocho y doce procedimientos. El reto de documentación no es ser exhaustivo en un caso. Es mantener la exhaustividad en todos ellos sin omitir un puntaje BBPS en el procedimiento tres porque ya está pensando en el procedimiento seis.

Las plantillas estructuradas que precargan los campos requeridos para cada tipo de procedimiento (colonoscopia de tamizaje, EGD diagnóstica, vigilancia de Barrett, vigilancia post-polipectomía) garantizan que los elementos mínimos requeridos estén presentes antes de que se firme el reporte. Para prácticas de GI que manejan tanto documentación procedimental como longitudinal, herramientas como NotuDocs permiten a los clínicos construir plantillas específicas para cada procedimiento que se llenan a partir de sus propias notas en lugar de generar contenido, manteniendo el expediente clínico preciso sin añadir carga documental al final de un largo día de endoscopia.

Lista de Verificación para la Práctica de GI

Consulta Ambulatoria de GI

• Fuente de referencia y pregunta específica de referencia documentadas
• HEA aborda la caracterización de los síntomas de GI, duración y estudios previos
• Antecedentes familiares de CCR, EII y síndromes de poliposis abordados
• Exploración física incluye hallazgos abdominales específicos (organomegalia, ascitis, sensibilidad por cuadrante)
• La evaluación incluye diagnóstico diferencial, no solo diagnóstico presuntivo
• Necesidad médica de cualquier procedimiento indicado explícitamente establecida

Reporte de Procedimiento Endoscópico

• Pre-procedimiento: indicación, consentimiento informado con riesgos específicos, clase ASA, calidad de preparación intestinal (BBPS para colonoscopia)
• Manejo de medicamentos y anticoagulación documentado
• Hallazgos: extensión del examen con punto de referencia de confirmación (ciego alcanzado, orificio apendicular fotografiado)
• Tiempo de retirada documentado
• Cada pólipo: segmento, tamaño en mm, clasificación de París, evaluación NBI/cromoendoscopia si se utilizó
• Intervención: técnica, disposición del espécimen, hemostasia si se aplicó
• Patología pendiente: resultado anticipado y plan condicional documentados
• Patología recibida: addendum de correlación con resultados, plan de manejo actualizado y notificación al paciente

Notas de Manejo de EII

• Puntuación validada de actividad de la enfermedad con valores por componente (Mayo/SCCAI para CU; HBI para Crohn)
• Dosis actual de biológico/inmunomodulador, intervalo de dosificación y adherencia
• Niveles de valle y estado de ADA si aplica
• Valores de laboratorio recientes (PCR, calprotectina fecal, hemograma, pruebas de función hepática)
• Plan de vigilancia por displasia con duración de la EII documentada

Notas de Visita en Hepatología

• Etiología de la cirrosis documentada de manera explícita
• Puntaje de Child-Pugh con valores por componente
• Puntaje MELD-Na con valores y fecha, comparado con puntajes previos
• Encefalopatía hepática: grado West Haven, precipitante, medicamento actual
• Ascitis: grado, detalles de paracentesis si se realizó (volumen, infusión de albúmina)
• Vigilancia de varices: fecha de la última EGD, profilaxis actual

Calidad y Cumplimiento

• Datos relevantes para TDA: todos los adenomas documentados con tamaño e histología
• Estado de intubación cecal y motivo del examen incompleto si aplica
• Vigilancia de Barrett: Praga C&M, protocolo de biopsia, grado de displasia, intervalo de vigilancia

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