Cómo Documentar Visitas Neurológicas y Hallazgos del Examen Neurológico

Las notas de neurología se encuentran entre las más técnicamente exigentes de la medicina. Una nota de cardiología puede describir un soplo en una sola oración. Una nota de neurología puede necesitar capturar doce hallazgos de pares craneales, déficits motores lateralizados, asimetrías en reflejos, análisis de marcha y el razonamiento clínico que vincula todo ello con un diagnóstico como esclerosis múltiple remitente-recurrente o epilepsia del lóbulo temporal. Y, además, debe justificar por qué ese diagnóstico indica la RM cerebral con gadolinio solicitada.

La carga documental es real. Un examen neurológico completo requiere entre 20 y 40 minutos para realizarse y casi el mismo tiempo para dictarse bien. Los residentes lo aprenden por las malas. Los neurólogos experimentados desarrollan plantillas y hábitos. Esta guía busca hacer esos hábitos explícitos.

Por Qué la Documentación Neurológica Es Diferente

La mayoría de las notas de especialidad siguen una estructura predecible: motivo de consulta, historia clínica, examen enfocado, evaluación y plan. La neurología añade varias capas de complejidad.

Primero, el examen neurológico en sí mismo es un conjunto de datos especializado. Hallazgos como "reflejo patelar 2+ con respuesta cruzada de los aductores" o "dismetría dedo-nariz con temblor intencional, más marcado en el lado izquierdo" no son autoexplicativos para un revisor no neurólogo. La nota debe hacer explícita la conexión entre el hallazgo y su significado clínico.

Segundo, los diagnósticos neurológicos frecuentemente requieren contexto longitudinal. Una nota de visita para un paciente con enfermedad de Parkinson que no hace referencia a las puntuaciones UPDRS de visitas anteriores, o al estado funcional basal antes de iniciar levodopa, cuenta una historia incompleta.

Tercero, los datos auxiliares son centrales. El EEG, el EMG/VCN, la RM cerebral y espinal, los resultados de punción lumbar y los paneles genéticos no son hallazgos periféricos que mencionarse de pasada. Son datos diagnósticos primarios que deben integrarse en la evaluación con referencia específica a los resultados.

Documentación del Examen Neurológico

Estado Mental

El examen del estado mental (EEM) en neurología difiere del examen psiquiátrico. Tiene mayor peso en el tamizaje cognitivo y la orientación que en el ánimo y el afecto (aunque estos importan en condiciones como la demencia frontotemporal variante conductual o la depresión postictus).

Documente los siguientes elementos:

• Orientación: persona, lugar, tiempo, situación
• Atención: dígitos directos, series de 7 en reversa, o meses del año en orden inverso (especifique cuál utilizó)
• Lenguaje: fluidez, comprensión, repetición, denominación (los errores de denominación sugieren anomia y merecen documentación específica)
• Memoria: recuerdo de tres ítems a los 5 minutos
• Función visuoespacial: dibujo del reloj o copia de figura cuando sea relevante
• Puntuación del Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) o del Mini-Mental State Examination (MMSE) cuando se administren formalmente, con la puntuación total, subpuntuaciones y cualquier adaptación realizada durante la prueba

Un ejemplo concreto útil: la Dra. Amara Osei atiende a un hombre de 71 años referido por quejas de memoria. Su nota del EEM dice: "MoCA 21/30. Perdió 1 punto en orientación (año), 1 en atención (series de 7, cometió 2 errores), 2 en recuerdo diferido, 1 en visuoespacial (reloj: manecillas ubicadas aproximadamente a las 10 y las 2 en lugar de las 10:10). Lenguaje intacto en fluidez, comprensión y denominación. No se observaron intrusiones ni confabulaciones." Ese nivel de especificidad cumple dos funciones: apoya la formulación diagnóstica y crea un punto de referencia para la comparación longitudinal.

Pares Craneales

Documente los doce pares craneales (PC I-XII) con al menos una afirmación para cada par o grupo de pares. Para el PC II, incluya la agudeza visual si se exploró (con optotipo de Snellen o tarjeta de visión próxima), los campos visuales por confrontación y los hallazgos del fondo de ojo cuando sean relevantes (señalando papiledema, palidez del disco o muescas arteriovenosas). Para los PC III, IV y VI, documente los movimientos oculares en todos los campos de la mirada y note cualquier nistagmo (dirección, evocado por la mirada vs espontáneo, supresión con la fijación). El examen pupilar debe incluir tamaño, simetría y respuestas directa y consensual.

En muchas consultas ambulatorias de neurología, un examen normal se documenta como "PC II-XII íntegros" con anotaciones específicas solo para las anormalidades. Esto es aceptable siempre que la nota refleje que el examen fue realmente realizado.

Los hallazgos anormales requieren especificidad. "Paresia facial izquierda" es insuficiente. "Aplanamiento del surco nasogeniano izquierdo con disminución de la movilidad voluntaria del labio y preservación de la frente, compatible con patrón de neurona motora superior" es el tipo de documentación que distingue un ictus cortical de una parálisis de Bell.

Examen Motor

El examen motor debe documentar:

• Trofismo: atrofia, fasciculaciones por localización
• Tono: espasticidad, rigidez (en rueda dentada vs en caño de plomo), paratonia, flacidez
• Fuerza: escala del Consejo de Investigación Médica (MRC, 0-5/5) por grupo muscular y lado (p. ej., abductores del hombro 5/5 bilateral, flexores de cadera 4+/5 izquierda, 5/5 derecha)
• Deriva pronadora: positiva o negativa

Para un paciente con Parkinson, la documentación del tono es importante: "Rigidez en rueda dentada en la muñeca izquierda, 2/4 en la escala UPDRS ítem 22, leve en reposo y moderada con la activación." Eso difiere de la rigidez en caño de plomo que se observa en el parkinsonismo secundario.

Examen Sensitivo

Documente las modalidades exploradas y la distribución de cualquier déficit. El examen sensitivo debe especificar:

• Modalidades: tacto superficial, algesia, temperatura, vibración (diapasón de 128 Hz), propiocepción
• Distribución: dermatomérica (sugiere radiculopatía), territorio nervioso (mononeuropatía), en guante y calcetín (polineuropatía), hemicorporal (central), disociada (sugiere siringomielia o síndrome de Brown-Séquard)
• Incongruencia entre el reporte subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos, si existe

Para un paciente con posible neuropatía periférica diabética, documente la vibración en el dedo gordo del pie (ausente vs presente con amplitud reducida vs normal), la algesia en el dorso del pie y los resultados del monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 gramos por sitio si lo utiliza.

Coordinación y Marcha

Hallazgos del examen de coordinación que se deben documentar:

• Dedo-nariz: dismetría (bilateral o unilateral), temblor intencional, desviación
• Talón-rodilla: disinergia
• Movimientos alternantes rápidos (MAR): disdiadococinesia
• Prueba de Romberg: positiva (el cierre de ojos genera balanceo o caída) vs negativa

El análisis de la marcha debe incluir:

• Amplitud de base: estrecha vs amplia
• Longitud y regularidad del paso
• Braceo (ausente, reducido, asimétrico)
• Cadencia, festinación, episodios de bloqueo
• Marcha en tándem: capacidad para realizarla, desviaciones observadas
• Giro: número de pasos, giro en bloque
• Prueba Timed Up and Go (TUG) en segundos cuando se mide formalmente

Para un paciente con parálisis supranuclear progresiva en diferenciación con Parkinson, documentar "limitación de la mirada vertical hacia arriba con ondas cuadradas, giro en bloque en 5 pasos, ausencia bilateral de braceo, retrocollis" aporta la especificidad necesaria para apoyar el razonamiento diagnóstico.

Reflejos Osteotendinosos

Utilice la escala del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, 0-4+) para los reflejos. Documente como mínimo: bicipital, tricipital, braquiorradial, patelar y aquíleo de forma bilateral. Señale las asimetrías. Documente los reflejos patológicos: signo de Babinski (respuesta plantar extensora), signo de Hoffman, clono (localización y número de latidos sostenidos).

El formato de tabla funciona bien para los reflejos. "Bicipital 2+ bilateral, patelar 3+ derecho / 2+ izquierdo, aquíleo ausente bilateral, Babinski extensor derecho, flexor izquierdo" es más claro que la prosa narrativa para este tipo de datos.

Documentación de Diagnósticos Neurológicos Complejos

Epilepsia

La documentación de la epilepsia requiere más que registrar el tipo de crisis. Cada nota de visita para un paciente con epilepsia debe incluir:

• Clasificación del tipo de crisis según la clasificación de la ILAE 2017 (inicio focal consciente, inicio focal con alteración de la conciencia, focal a tónico-clónica bilateral, tónico-clónica generalizada de inicio generalizado, etc.)
• Frecuencia de crisis: número por semana o mes, agrupaciones, episodios de estado epiléptico
• Factores desencadenantes: privación de sueño, alcohol, omisión de medicamentos, ciclo hormonal
• Descripción del aura: sensación epigástrica ascendente, déjà vu, olfativa, visual
• Período postictal: duración, confusión, debilidad (parálisis de Todd), cefalea
• Régimen de medicamentos anticrisis (MAC) con dosis, frecuencia y adherencia
• Efectos secundarios de los MAC: enlentecimiento cognitivo, cambio de peso, efectos sobre el ánimo, sedación
• Niveles del fármaco si se obtuvieron (señalando si es valle o aleatorio, con el rango de referencia)
• Consejería sobre restricción de conducción documentada si la ley estatal aplica
• En mujeres en edad reproductiva: suplementación con ácido fólico, discusión sobre teratogenicidad, datos del estudio NEAD si aplica

Los hallazgos del EEG deben referenciarse por fecha del estudio y hallazgos específicos (p. ej., "EEG de rutina 15/03/2026: descargas epileptiformes interictales sobre región temporal derecha, máximo F8/T4, consistentes con EEG previo de 07/2025"). Indicar solo "EEG anormal" es insuficiente.

Ejemplo ficticio: la Dra. Yolanda Reyes atiende a Miguel T., un hombre de 34 años con epilepsia temporal focal. Su nota de visita dice: "Desde la última visita hace 3 meses, el paciente refiere 2 eventos de crisis. Ambos iniciaron con aura epigástrica seguida de detención conductual, movimientos de masticación y automatismos de la mano derecha, con duración aproximada de 2 minutos. Un evento ocurrió tras trasnochar. Sin generalización. Sin estado epiléptico. Se orientó sobre restricción de conducción según la ley estatal; el paciente continúa utilizando transporte público. Lacosamida 200 mg cada 12 horas: adherente, nivel 8,2 mcg/mL (valle, tomado esta mañana; rango terapéutico 2-12 mcg/mL). Sin efectos secundarios reportados." Esa nota le dice al médico de guardia exactamente el estado actual del paciente.

Esclerosis Múltiple

Las notas de esclerosis múltiple (EM) requieren documentar el historial de brotes, la trayectoria de la discapacidad y el estado del tratamiento modificador de la enfermedad (TME).

En cada visita:

• Puntuación en la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) con los sistemas funcionales que contribuyen a la puntuación
• Historial de brotes desde la última visita: fecha de inicio, síntomas, tratamiento (dosis de metilprednisolona IV, número de días), estado de resolución
• Tratamiento modificador de la enfermedad: agente, dosis, vía, fecha de inicio, adherencia y laboratorios de monitoreo (índice de anticuerpos JC para natalizumab, CBC y pruebas de función hepática para interferones, recuento de linfocitos para fingolimod/siponimod)
• Hallazgos de RM: referencia a la fecha del estudio, comparación con el anterior, nuevas lesiones en T2 (número y localización), lesiones captantes de gadolinio (número), tendencia de atrofia cerebral
• Revisión de síntomas: fatiga (Escala Modificada de Impacto de la Fatiga si se usa), espasticidad, disfunción vesical, dolor neuropático, síntomas cognitivos
• Patient-Determined Disease Steps (PDDS) o Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) si su práctica los utiliza

Ejemplo ficticio: Sofía M., de 42 años con EM remitente-recurrente, acude a su visita de monitoreo de TME a los 6 meses. Fragmento de la nota: "Sin brotes clínicos desde la última visita. Infusión 32 de natalizumab (300 mg IV cada 4 semanas, la más reciente el 10/04/2026). Índice de anticuerpos JC: 1,8 (índice previo 1,4, tomado en 10/2025). Se discutió el índice JC elevado y el riesgo de LMP con la paciente; decide continuar natalizumab con vigilancia mediante RM de seguimiento cada 3 meses. RM cerebral con y sin contraste (28/03/2026): Sin nuevas lesiones T2 en comparación con RM del 09/2025. Sin lesiones captantes de gadolinio. EDSS 2,5. MFIS (Fatiga) 34/84." La documentación del índice JC es relevante tanto desde el punto de vista médico-legal como de monitoreo.

Ictus y AIT

Una nota de ictus es altamente dependiente del tiempo. Para la documentación hospitalaria aguda, registre:

• Hora en que el paciente fue visto bien por última vez
• Puntuación NIHSS al ingreso y al alta
• Neuroimagen: hallazgos de TC/RM con territorio específico y tamaño (p. ej., "lesión DWI positiva en territorio de la ACM izquierda que compromete córtex frontal posterior y parietal anterior, volumen estimado 18 mL")
• Estudio etiológico: monitoreo cardiaco, ecocardiograma, imagen carotídea, panel de hipercoagulabilidad, evaluación de embolismo paradójico
• tPA o trombectomía: administrado o no, con el motivo documentado si no se administró
• Clasificación TOAST del subtipo de ictus (aterosclerosis de grandes arterias, cardioembólico, pequeño vaso, otra causa determinada, indeterminado)
• Prevención secundaria iniciada: tratamiento antitrombótico, estatina, objetivo de presión arterial

Para la documentación ambulatoria del ataque isquémico transitorio (AIT), la puntuación ABCD2 y la estratificación de riesgo asociada deben aparecer en la evaluación. Una nota de AIT que no explique el estudio realizado y la justificación del manejo (p. ej., por qué el paciente fue hospitalizado vs dado de alta) está incompleta.

Cefalea

La cefalea es el motivo más frecuente de consulta neurológica y uno de los más documentados incorrectamente. Para la migraña, la nota debe incluir:

• Frecuencia: número de días de cefalea por mes (diferenciar días de migraña de días de cefalea no migrañosa)
• Uso excesivo de medicación: días por mes de uso de medicación aguda, tipo de medicamento
• Puntuación en la MIDAS (Migraine Disability Assessment Score) o HIT-6 (Headache Impact Test) cuando se utilicen
• Terapia abortiva: triptán o antagonista del receptor CGRP (dosis, vía, tiempo hasta el alivio, necesidad de segunda dosis)
• Terapia preventiva: agente, dosis, esquema de titulación, duración en la dosis actual, respuesta
• Identificación de factores desencadenantes y estrategias de evitación documentadas
• Para anticuerpos monoclonales anti-CGRP: reacciones en el sitio de inyección, respuesta documentada mensualmente

Para un paciente con migraña crónica (15 o más días de cefalea por mes), la documentación de autorización previa será probablemente necesaria para la mayoría de los agentes preventivos. La nota debe documentar explícitamente la frecuencia, los tratamientos previos probados (con duración y motivo de suspensión) y el impacto funcional.

Enfermedad de Parkinson

Las visitas por enfermedad de Parkinson requieren seguimiento sistemático de síntomas motores y no motores, así como del horario de medicación.

Documente:

• Puntuaciones de la UPDRS (Escala Unificada de la Enfermedad de Parkinson) Parte II (actividades motoras de la vida diaria, autorreporte) y Parte III (examen motor)
• Régimen de medicación con horarios precisos: dosis de levodopa, relación con carbidopa, intervalo de dosificación y cualquier formulación de liberación prolongada
• Fluctuaciones motoras: duración de los períodos "encendido", momento de agotamiento del efecto, predictibles vs impredecibles, porcentaje del día de vigilia en estado "apagado"
• Discinesias: momento de aparición (pico de dosis vs difásica), regiones corporales afectadas, impacto funcional, preferencia del paciente respecto a cambiar discinesias por más tiempo "encendido"
• Síntomas no motores: trastorno de conducta durante el sueño REM, hipotensión ortostática (documentar tensión arterial sistólica en decúbito vs de pie a 1 y 3 minutos), estreñimiento, estado cognitivo (MoCA), depresión/ansiedad (GDS o PHQ-9), anosmia, somnolencia diurna excesiva (Escala de Somnolencia de Epworth)
• Historial de caídas: número de caídas en los últimos 3 meses, circunstancias, lesiones
• Participación en fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología documentada

Documentación de Resultados de Estudios Auxiliares

EEG

Un informe de EEG referenciado en una nota de neurología debe incluir los siguientes elementos del informe oficial:

• Ritmo de fondo: frecuencia del ritmo dominante posterior (RDP) y reactividad
• Hallazgos anormales: descargas epileptiformes (localización, morfología, frecuencia), enlentecimiento generalizado, enlentecimiento focal (localización, rango de frecuencia)
• Provocaciones: respuesta a la hiperventilación, respuesta a la estimulación luminosa intermitente
• Arquitectura del sueño si se capturó: ondas en vértice, husos de sueño, complejos K, presencia o ausencia de REM
• Correlación clínica

En su nota, la referencia debe ser específica: "EEG de rutina (05/04/2026, registro de 30 minutos): RDP 9 Hz, reactivo. Enlentecimiento theta temporal izquierdo intermitente (T3/T5). Sin descargas epileptiformes. Sin actividad ictal. Correlación clínica: compatible con disfunción temporal izquierda, apoya la hipótesis de epilepsia relacionada con la localización." Citar el estudio sin integrar los hallazgos es insuficiente.

EMG y Velocidades de Conducción Nerviosa

El electromiograma (EMG) y los estudios de velocidad de conducción nerviosa (VCN) generan informes complejos. Su nota debe integrar los hallazgos clave sin reproducir el informe completo. Documente:

• Hallazgos de VCN: amplitudes del potencial de acción nervioso sensitivo (PANS) y velocidades de conducción por nervio; amplitudes del potencial de acción muscular compuesto (PAMC), latencias distales, velocidades de conducción motoras
• Hallazgos de EMG con aguja: fibrilaciones, ondas positivas agudas, potenciales de fasciculación por músculo; morfología de los potenciales de unidad motora (PUM); patrón de reclutamiento
• Conclusión electrodiagnóstica: patrón (p. ej., polineuropatía sensoriomotora dependiente de la longitud, mononeuropatía focal en el codo, patrón de enfermedad de neurona motora anterior)
• Su interpretación clínica: "VCN/EMG (22/03/2026): hallazgos compatibles con síndrome del túnel carpiano moderado bilateral, derecho mayor que izquierdo. Sin evidencia de radiculopatía cervical ni polineuropatía generalizada."

Correlación con Neuroimagen

Cuando haga referencia a RM cerebral, RM espinal o hallazgos de TC, incluya siempre la fecha del estudio, la institución de origen si no es la propia, y los hallazgos específicos relevantes a su pregunta clínica. "RM normal" no es un estándar de documentación aceptable. "RM cerebral sin contraste (14/01/2026, institución externa): sin infarto agudo, sin lesión ocupante de espacio, hiperintensidades subcorticales en T2 de significado indeterminado en sustancia blanca, sin cambios respecto a RM del 08/2024" sí lo es.

Manejo de Medicamentos en Neurología

Los medicamentos neurológicos tienen requisitos de documentación específicos que van más allá de la prescripción habitual.

Sustancias controladas en neurología (benzodiacepinas para epilepsia, opioides para dolor neuropático, estimulantes para hipersomnia) requieren documentación de la consulta al Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados (PDMP), referencia al acuerdo de tratamiento escrito y evaluación riesgo-beneficio en cada visita.

MAC con ventana terapéutica estrecha: documente la indicación, la dosis, la frecuencia y si se están monitoreando los niveles del fármaco y si se encuentran en rango terapéutico. Para MAC inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), señale si el paciente toma medicamentos concurrentes que puedan verse afectados (anticonceptivos orales, anticoagulantes, inmunosupresores).

Infiltraciones de toxina botulínica: para distonía cervical, prevención de migraña crónica (protocolo PREEMPT) o espasticidad, documente los sitios de infiltración por nombre, las unidades infiltradas por sitio y las unidades totales en la sesión. Una nota que diga "se aplicó Botox" sin listar los músculos, los sitios y las unidades es insuficiente para la facturación y para la continuidad clínica.

Para anticuerpos monoclonales anti-CGRP (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab): documente la dosis de carga frente a la dosis de mantenimiento, la fecha de la inyección, cualquier reacción en el sitio de inyección y la respuesta utilizando una medida estandarizada.

Planificación del Seguimiento y Coordinación

Cada nota de neurología debe cerrar con un intervalo de seguimiento claro y la justificación clínica correspondiente. "Seguimiento en 3 meses" es aceptable. "Seguimiento en 3 meses para reevaluar la dosis de levodopa dado el patrón fluctuante de respuesta motora; el paciente llamará antes si presenta una caída" es mejor.

Las notas de coordinación importan. Si está comanejando un paciente con su médico de atención primaria, documente lo que le está pidiendo que monitoree (p. ej., presión arterial en un paciente posictus, glucosa en ayunas en un paciente con valproato). Si refiere a fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología o neuropsicología, documente la indicación de la derivación y la pregunta que desea que el consultor responda.

Para pacientes con condiciones progresivas, documente la discusión sobre pronóstico y objetivos del cuidado cuando sea apropiado. Un paciente con ELA que está decidiendo si iniciar ventilación no invasiva debe tener esa conversación documentada en términos clínicos, no solo como una casilla marcada.

Errores Comunes en la Documentación

1. Listar pares craneales sin especificar el método de exploración. "PC II-XII íntegros" debe significar que se exploró cada par. Si se realizó un tamizaje en lugar de un examen exhaustivo, indíquelo. La inconsistencia entre el examen documentado y el examen real es un riesgo médico-legal.

2. Sustituir terminología por datos. Escribir "el paciente tiene enfermedad de Parkinson, está bien" sin puntuaciones UPDRS ni documentación del estado funcional no apoya la continuidad asistencial ni la autorización previa de terapias adyuvantes.

3. Referencias a EEG y EMG sin integración. Mencionar que se realizó un EEG sin explicar qué mostró y cómo afecta su razonamiento clínico es una oportunidad perdida y un vacío documental.

4. Notas genéricas de cefalea. "El paciente tiene migraña, tratado con sumatriptán" no documenta la frecuencia, la discapacidad, el estado de uso excesivo de medicación ni el motivo para elegir una terapia preventiva. No superará la autorización previa para anticuerpos anti-CGRP.

5. Consejería de seguridad no documentada. Los pacientes con trastornos convulsivos requieren orientación sobre las restricciones de conducción (que varían por estado o país), seguridad al nadar y bañarse, y adaptaciones laborales. Si orientó al paciente y no está en la nota, clínicamente no ocurrió.

6. Falta de datos comparativos. La neurología es una especialidad longitudinal. Una nota que no hace referencia a la EDSS, UPDRS, MoCA o frecuencia de crisis previas cuenta una historia incompleta para cualquier revisor que no estuvo presente en la visita anterior.

Una Nota Sobre la Plantillas en Visitas de Alto Volumen

Los neurólogos que atienden 20 o más pacientes por día frecuentemente dependen de plantillas para mantener la calidad documental sin pasar la noche en el expediente. Si su práctica utiliza un enfoque basado en plantillas, NotuDocs le permite construir plantillas por tipo de visita (evaluación de nuevo paciente, seguimiento de epilepsia, visita de monitoreo de EM) que usted completa con sus notas posteriores a la consulta. La estructura de relleno significa que la IA solo llena los campos que usted le proporciona, sin generar hallazgos que no observó.

Lista de Verificación para Documentación Neurológica

Estado Mental y Examen Cognitivo

• Orientación, atención, lenguaje, memoria y función visuoespacial documentados
• Puntuación MoCA o MMSE registrada con subpuntuaciones si se administró formalmente
• Hallazgos cognitivos vinculados a la formulación diagnóstica

Examen de Pares Craneales

• Los 12 pares craneales abordados (exploración completa o tamizaje indicado)
• Hallazgos anormales descritos con detalle anatómico y funcional específico
• Distinción entre patrón de neurona motora superior vs inferior documentada cuando corresponde

Examen Motor, Sensitivo, Coordinación, Reflejos y Marcha

• Gradación MRC por grupo muscular y lado
• Calidad del tono especificada (espasticidad, rigidez en rueda dentada, paratonia, flacidez)
• Modalidades sensitivas y distribución del déficit documentadas
• Hallazgos de coordinación por prueba (dedo-nariz, talón-rodilla, MAR, Romberg)
• Graduación de reflejos y simetría según escala NINDS con reflejos patológicos señalados
• Descripción de la marcha con amplitud de base, braceo, giro, marcha en tándem, TUG si se midió

Elementos Específicos por Diagnóstico

• Epilepsia: tipo de crisis (ILAE 2017), frecuencia, régimen de MAC con niveles, consejería sobre conducción
• EM: EDSS, historial de brotes, laboratorios de monitoreo del TME, comparación de RM con conteo de lesiones captantes
• Ictus: NIHSS, clasificación TOAST, territorio en neuroimagen, plan de prevención secundaria
• Cefalea: días por mes, MIDAS o HIT-6, uso excesivo de medicación, respuesta a terapia preventiva
• Parkinson: UPDRS II y III, patrón de fluctuaciones, discinesias, síntomas no motores, historial de caídas

Integración de Datos Auxiliares

• EEG: fecha del estudio, ritmo de fondo, anormalidades específicas, correlación clínica
• EMG/VCN: fecha del estudio, conclusión electrodiagnóstica, integración clínica
• RM/TC: fecha del estudio, hallazgos específicos con comparación con neuroimagen previa

Medicamentos y Seguridad

• Medicamentos neurológicos documentados con dosis, frecuencia, adherencia y niveles relevantes
• Toxina botulínica: sitios de inyección por nombre, unidades por sitio, unidades totales
• Consulta al PDMP documentada para sustancias controladas
• Orientación sobre conducción, caídas o restricciones de actividad documentada cuando corresponda

Seguimiento y Coordinación

• Intervalo de seguimiento con justificación clínica
• Notas de coordinación con médico de atención primaria u otros especialistas documentadas
• Discusión sobre pronóstico u objetivos del cuidado documentada cuando sea apropiado

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