Plantilla de Nota ADIME para Nutricionistas y Dietistas

Para Qué Sirve Esta Plantilla

El formato ADIME (Evaluación, Diagnóstico, Intervención, Monitoreo y Evaluación) es el estándar de documentación recomendado por la Academy of Nutrition and Dietetics para dietistas y nutricionistas. Corresponde directamente al Proceso de Atención Nutricional (NCP, por sus siglas en inglés) y es la estructura que la mayoría de los pagadores y supervisores esperan encontrar en las notas clínicas.

Esta plantilla le ofrece un punto de partida listo para usar en consultas ambulatorias de asesoramiento nutricional. Después de la plantilla en blanco, encontrará un ejemplo ficticio completo para una visita inicial con una paciente con diabetes tipo 2, seguido de un ejemplo de visita de seguimiento. Al final, una lista de verificación previa a la firma cubre los errores más frecuentes que generan riesgo de auditoría o denegación de reclamos.

Si desea la justificación detallada de cada sección, incluyendo en qué se diferencia el formato ADIME del SOAP, qué laboratorios corresponden a cada apartado y los ajustes específicos para hospital, telemedicina y práctica privada, consulte la guía complementaria: Cómo Escribir Notas ADIME: Una Guía Completa para Nutricionistas.

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ADIME vs. SOAP: La Diferencia Central

El formato SOAP fue diseñado para encuentros médicos. El componente de Evaluación (Assessment) es donde el médico formula un diagnóstico diferencial y llega a una conclusión clínica. En SOAP, la Evaluación responde la pregunta: "¿Qué le ocurre a este paciente?"

El componente de Evaluación del formato ADIME es distinto. Es una sección estructurada de recolección de datos que cubre información antropométrica, bioquímica, clínica, dietética y ambiental. Aquí se documenta lo que usted encontró, no la conclusión a la que llegó. La conclusión clínica pertenece a la sección de Diagnóstico.

Esto tiene consecuencias prácticas: los nutricionistas que documentan en SOAP frecuentemente incorporan el diagnóstico nutricional dentro del Plan o lo omiten por completo. El resultado es una nota que describe una conversación sin identificar explícitamente el problema nutricional que se está abordando. El formato ADIME exige esa especificidad.

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La Plantilla en Blanco

A: Evaluación (Assessment)

Datos antropométricos:

• Talla: [cm o ft/in]
• Peso actual: [kg o lb] | Fecha: [fecha]
• Peso habitual: [kg o lb]
• IMC: [calculado]
• % de cambio de peso: [%] en [período de tiempo] (no intencional / intencional / no determinado)
• Otros: [circunferencia de cintura, composición corporal si se evaluó]

Datos bioquímicos (laboratorios relevantes):

• [Nombre del laboratorio]: [valor] ([rango de referencia]) — [fecha]
• [Nombre del laboratorio]: [valor] ([rango de referencia]) — [fecha]
• [Anote tendencias si hay laboratorios previos disponibles]

Datos clínicos:

• Diagnóstico principal: [código CIE-10 y descripción]
• Comorbilidades relevantes: [lista]
• Antecedentes quirúrgicos relevantes: [lista o N/A]
• Función gastrointestinal: [normal / alterada; describir si está alterada]
• Medicamentos actuales con implicaciones nutricionales: [lista o ninguno]
• Hallazgos físicos relevantes: [pérdida muscular, edema, salud dental, deglución si se evaluó]

Datos de ingesta dietética:

• Método de evaluación: [recordatorio de 24 horas / cuestionario de frecuencia alimentaria / historia dietética / otro]
• Ingesta energética estimada: [kcal/día]
• Ingesta de proteínas estimada: [g/día]
• Ingesta de carbohidratos estimada: [g/día]
• Ingesta de grasas estimada: [g/día]
• Apetito: [bueno / regular / pobre] | Cambios: [describir]
• Patrón alimentario: [comidas por día, horarios, comidas omitidas, colaciones]
• Líquidos: [oz o mL estimados por día; tipos]
• Hallazgos clave: [patrones relevantes, excesos, deficiencias]

Historia ambiental y del paciente:

• Situación de vivienda: [vive solo/a / con familia / otra]
• Acceso a alimentos: [acceso a tiendas, resultado de tamizaje de inseguridad alimentaria si se realizó]
• Capacidad y responsabilidad de cocinar: [quién prepara los alimentos, equipamiento disponible]
• Prácticas culturales o religiosas relacionadas con la alimentación: [si aplica]
• Factores laborales o de horario: [trabajo por turnos, viajes frecuentes, comer fuera de casa]
• Actividad física: [tipo, frecuencia, duración]
• Disposición al cambio: [precontemplación / contemplación / preparación / acción / mantenimiento]
• Factores psicosociales: [estresores relevantes, antecedentes de trastorno alimentario, creencias sobre los alimentos]

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D: Diagnóstico

Diagnóstico nutricional (formato de declaración PES):

[Término de diagnóstico nutricional según la terminología de la Academy] relacionado con [etiología] evidenciado por [signos y síntomas medibles].

En visitas iniciales con múltiples problemas, documente hasta 2-3 diagnósticos en orden de prioridad. En el seguimiento, reevalúe cada diagnóstico y actualícelo según los hallazgos clínicos.

Diagnóstico principal: [Declaración PES 1]

Diagnóstico secundario (si aplica): [Declaración PES 2]

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I: Intervención

Metas para este paciente (colaborativas, centradas en el paciente):

1. [Meta a corto plazo vinculada a la etiología del diagnóstico principal]
2. [Meta a corto plazo vinculada al diagnóstico secundario si existe]
3. [Meta a largo plazo]

Prescripción nutricional:

• Meta de energía: [kcal/día] basada en [método de cálculo: Mifflin-St Jeor, Harris-Benedict, estimación, otro]
• Meta de proteínas: [g/día o g/kg]
• Meta de carbohidratos: [g/día o % de calorías] | Distribución: [si aplica]
• Grasas: [meta cuantitativa o recomendación cualitativa]
• Líquidos: [meta si aplica]
• Otros: [fibra, sodio, potasio, otros nutrientes específicos]

Educación y consejería proporcionada en esta sesión:

• Tema 1: [nombre específico del tema, no solo "educación nutricional"]
• Materiales proporcionados: [nombre del folleto / ninguno]
• Respuesta del paciente a la educación: [describir comprensión, preguntas planteadas, preocupaciones expresadas]
• Tema 2 (si aplica): [tema, materiales, respuesta]

Estrategias de cambio de conducta utilizadas:

• [Entrevista motivacional / establecimiento de metas / reestructuración cognitiva / resolución de problemas / otra]
• Estrategia específica aplicada: [describir brevemente]

Coordinación y referencias:

• Comunicación con: [médico, educador en diabetes, trabajador social, otro] respecto a [tema]
• Referencias realizadas: [a quién, por qué motivo]
• Referencias recibidas: [de quién, motivo]

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M/E: Monitoreo y Evaluación

Parámetros a monitorear en la próxima visita:

Resultados a evaluar:

• Criterios de resolución del diagnóstico nutricional: [qué evidencia medible indicará que la declaración PES ha sido resuelta]
• Resultados reportados por el paciente: [cómo evaluará el cambio de conducta, la autoeficacia y la calidad de vida]

Plan para la próxima visita:

• Fecha de la siguiente sesión: [fecha o intervalo]
• Duración anticipada: [30 min / 60 min]
• Temas planeados: [qué abordar en la próxima sesión]

Información de facturación:

• Código CPT: [97802 = inicial / 97803 = seguimiento / 97804 = grupal]
• Minutos de tiempo cara a cara: [documentar para códigos basados en tiempo]
• Diagnóstico que confirma la necesidad médica de la terapia de nutrición médica (MNT): [CIE-10]
• Unidades de autorización de seguro restantes: [si aplica]

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Ejemplo Ficticio: Visita Inicial, Diabetes Tipo 2 (Consulta Ambulatoria)

Paciente: Rosa M., mujer de 54 años referida por su médico de atención primaria para terapia de nutrición médica (MNT) tras diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2 (E11.9). Todos los nombres y datos clínicos son ficticios.

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A: Evaluación

Datos antropométricos:

• Talla: 1.62 m
• Peso actual: 88 kg | Fecha: 2026-04-09
• Peso habitual: 89 kg en el último año
• IMC: 33.5 kg/m2 (obesidad grado I)
• % de cambio de peso: -1.1% en los últimos 12 meses (sin esfuerzo intencional)

Datos bioquímicos:

• HbA1c: 8.7% (meta menor a 7.0%), 2026-03-28
• Glucosa en ayunas: 162 mg/dL (referencia: 70-99 mg/dL) — 2026-03-28
• Colesterol total: 214 mg/dL — 2026-03-28
• LDL: 138 mg/dL (meta menor a 100 mg/dL en DM2 según ADA), 2026-03-28
• HDL: 44 mg/dL — 2026-03-28
• Triglicéridos: 198 mg/dL — 2026-03-28
• TFGe: 71 mL/min (sin ERC activa; vigilar anualmente) — 2026-03-28

Datos clínicos:

• Diagnóstico principal: Diabetes mellitus tipo 2 (E11.9)
• Comorbilidades: Hipertensión arterial (I10), dislipidemia (E78.5), obesidad grado I (E66.01)
• Función gastrointestinal: Normal. Sin náuseas, disfagia ni cambios en el hábito intestinal.
• Medicamentos actuales: Metformina 500 mg dos veces al día (iniciada hace 6 semanas); lisinopril 10 mg al día; atorvastatina 20 mg al día
• Hallazgos físicos: Sin edema periférico. Sin signos de pérdida muscular. Dentición normal.

Datos de ingesta dietética:

• Método de evaluación: Recordatorio de 24 horas por pasos múltiples (día anterior, día entre semana)
• Ingesta energética estimada: 2,050 kcal
• Ingesta de proteínas estimada: 68 g
• Ingesta de carbohidratos estimada: 290 g (57% de las calorías)
• Ingesta de grasas estimada: 72 g
• Apetito: Bueno, sin cambios
• Patrón alimentario: Generalmente omite el desayuno; almuerzo abundante (con frecuencia en la cafetería del trabajo); cena moderada; colaciones nocturnas frecuentes (galletas saladas, jugo de fruta, galletas dulces empacadas)
• Líquidos: Aproximadamente 700 mL de agua, 480 mL de jugo de naranja (en la mañana), 350 mL de té helado endulzado en el almuerzo
• Hallazgos clave: Carga glucémica elevada por jugos y bebidas azucaradas; bolus elevado de carbohidratos en colación nocturna; poca fibra dietética; ingesta proteica baja en relación con el peso corporal

Historia ambiental:

• Situación de vivienda: Vive con su esposo; dos hijos adultos que no viven en casa
• Acceso a alimentos: Sin inseguridad alimentaria. Buen acceso a supermercados.
• Cocina: El esposo prepara la mayoría de las cenas; Rosa cocina los fines de semana. Tiene equipamiento básico de cocina.
• Prácticas culturales: Origen mexicano; su dieta incluye tortillas, arroz, frijoles y tamales en reuniones familiares. Sin restricciones alimentarias.
• Horario laboral: Trabaja tiempo completo como administradora escolar; el almuerzo es generalmente apresurado.
• Actividad física: Camina 15-20 minutos, 2-3 veces por semana. Sin ejercicio estructurado.
• Disposición al cambio: Entre contemplación y preparación. Refiere estar "preocupada por el diagnóstico" y "dispuesta a hacer algo pero sin saber por dónde empezar."
• Factores psicosociales: Sin antecedentes de trastorno alimentario. Refiere comer por estrés en las noches relacionado con demandas laborales.

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D: Diagnóstico

Diagnóstico principal: Ingesta excesiva de carbohidratos relacionada con conocimiento limitado de las fuentes de carbohidratos y los tamaños de porción, y con el consumo habitual de bebidas azucaradas, evidenciado por recordatorio de 24 horas que muestra una ingesta estimada de 290 g de carbohidratos por día (incluyendo 64 g provenientes de bebidas) y HbA1c de 8.7%.

Diagnóstico secundario: Déficit de conocimientos relacionados con alimentación y nutrición, relacionado con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2 y ausencia de consejería nutricional previa, evidenciado por la incapacidad de la paciente para identificar alimentos con contenido de carbohidratos en las categorías de bebidas, cereales y colaciones, y por su autoreporte de incertidumbre sobre los cambios dietéticos necesarios.

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I: Intervención

Metas (establecidas con Rosa de manera colaborativa):

1. Eliminar las bebidas azucaradas en las próximas 2 semanas (sustituir el jugo de naranja y el té endulzado por agua, bebidas sin azúcar o pequeñas porciones de fruta entera)
2. Incluir un desayuno con proteína al menos 4 de 7 días en las próximas 4 semanas
3. Meta a largo plazo: Reducir la ingesta de carbohidratos hacia 160-180 g/día, distribuidos en 3 comidas sin que ninguna supere 60-75 g de carbohidratos

Prescripción nutricional:

• Energía: 1,800-1,900 kcal/día (basada en Mifflin-St Jeor con TMB estimada de 1,619 kcal ajustada por nivel de actividad; déficit moderado para apoyar pérdida de peso gradual de 200-400 g por semana)
• Proteínas: 75-88 g/día (1.0-1.1 g/kg de peso actual; favorece saciedad y preservación de masa magra)
• Carbohidratos: 160-180 g/día distribuidos en las comidas; priorizar fuentes de bajo índice glucémico, limitar cereales refinados y azúcares añadidos
• Grasas: Moderadas; priorizar fuentes insaturadas; limitar grasas saturadas dado el LDL elevado
• Fibra: Meta de 25-30 g/día (ingesta actual estimada en 10-12 g)
• Sodio: Restricción moderada por hipertensión; meta de menos de 2,300 mg/día

Educación y consejería:

• Tema 1: Fuentes de bebidas azucaradas e impacto en la glucemia. Se revisó el contenido de carbohidratos del jugo de naranja (26 g por 240 mL), el té helado endulzado (22 g por 350 mL) y los dulces empacados. Rosa expresó sorpresa por el contenido del jugo ("Pensaba que el jugo era saludable"). Se entregó folleto: "Las Bebidas y el Azúcar en Sangre."
• Tema 2: Método del plato para planificación de comidas. Se introdujo el Plato para Diabetes como herramienta visual para construir comidas balanceadas sin necesidad de contar gramos. Rosa identificó una aplicación realista en la cafetería del trabajo. Se entregó folleto: "El Plato para Diabetes."
• Respuesta de la paciente: Participó activamente, hizo preguntas específicas sobre el cremador del café y las tortillas. Acordó cambiar el jugo por fruta entera esta semana como primer paso.

Estrategias de cambio de conducta:

• Entrevista motivacional: Se exploró la ambivalencia respecto a las colaciones nocturnas (las identifica como alivio del estrés). Se exploró la propia motivación de la paciente para el cambio ("No quiero terminar usando insulina").
• Establecimiento de metas: Se definió el cambio de bebidas como una primera meta única, concreta y alcanzable, en lugar de modificar toda la dieta de forma simultánea.

Coordinación:

• Se envió nota al médico referente (Dr. Fernández) resumiendo el diagnóstico nutricional, las metas y los objetivos de carbohidratos. Se solicitó repetición de HbA1c a los 3 meses.

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M/E: Monitoreo y Evaluación

Criterios de resolución del diagnóstico principal: Recordatorio dietético en seguimiento que muestre ingesta de carbohidratos dentro del rango de 160-180 g/día y eliminación de bebidas azucaradas, con tendencia decreciente de HbA1c en 3-6 meses.

Plan para la próxima visita:

• Fecha: 4 semanas (aproximadamente 2026-05-07)
• Duración anticipada: 30 minutos (CPT 97803)
• Temas: Revisar avance en el cambio de bebidas; introducir conteo de carbohidratos en porciones de cereales y colaciones; revisar opciones de desayuno que se adapten a su horario; abordar el consumo de tortillas y arroz dentro de sus preferencias culturales

Facturación: CPT 97802 (MNT inicial, individual, 60 minutos). Diagnóstico que confirma necesidad médica: E11.9. Tiempo cara a cara: 62 minutos.

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Ejemplo Ficticio: Visita de Seguimiento (4 Semanas Después)

Evaluación:

• Peso: 86.5 kg (baja de 1.5 kg desde la visita inicial)
• La paciente refiere haber eliminado el jugo de naranja y el té endulzado; actualmente toma agua y una taza de café negro al día. Un episodio de recaída durante una reunión familiar (cena de tamales con jugo).
• Recordatorio de 24 horas (ayer, fin de semana): Se estiman 210 g de carbohidratos. Mejoría desde los 290 g pero todavía por encima de la meta. El desayuno se incluyó 3 de 7 días.
• Sin nuevos laboratorios desde la visita inicial; HbA1c de control solicitada para junio de 2026.
• Refiere sentir menos hambre en las mañanas cuando desayuna.

Diagnóstico:

• Diagnóstico principal actualizado: Ingesta excesiva de carbohidratos relacionada con porciones elevadas de cereales en la cena y en las comidas familiares de fin de semana, evidenciado por recordatorio de 24 horas que muestra 210 g de carbohidratos por día (mejora desde la línea base de 290 g) con HbA1c pendiente.
• Diagnóstico secundario resuelto: Rosa ahora puede identificar correctamente los alimentos con contenido de carbohidratos en todas las categorías principales y explicar el efecto de las porciones en la glucemia. Resuelto.

Intervención:

• Revisión del avance: Se reconoció el cambio de bebidas como una mejora significativa y sostenida.
• Educación: Se introdujo el conteo de carbohidratos en porciones de cereales (arroz, tortillas, pan). Rosa identificó un objetivo de porción realista para las tortillas (1 tortilla de maíz pequeña por comida = 12-15 g) que le resulta culturalmente aceptable. Se entregó folleto: "Carbohidratos en Alimentos Latinoamericanos."
• Nueva meta: Llevar los carbohidratos de la cena a 45-60 g enfocándose en las porciones de cereales. Rosa eligió empezar reduciendo la porción de arroz en la cena esta semana.
• Entrevista motivacional: Se abordó la cena familiar de tamales como una experiencia de aprendizaje en lugar de un fracaso. Se exploraron estrategias para manejar reuniones familiares en el futuro.

Monitoreo y Evaluación:

• Peso: -1.5 kg, en línea con la trayectoria esperada
• Meta de bebidas azucaradas: Cumplida y sostenida
• Ingesta de carbohidratos: Mejorada pero aún no en la meta; diagnóstico principal activo, la etiología pasa de las bebidas a las porciones de cereales

Plan para la próxima visita: 4 semanas. Temas: Revisar avance en porciones de cereales; introducir lectura de etiquetas para colaciones empacadas; iniciar conversación sobre aumento de actividad física cuando Rosa indique disposición.

Facturación: CPT 97803 (seguimiento MNT, individual, 30 minutos). Diagnóstico que confirma necesidad médica: E11.9. Tiempo cara a cara: 32 minutos.

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Errores Comunes en la Documentación ADIME de Nutricionistas

Omitir la declaración PES o hacerla demasiado vaga. "El paciente tiene mal control de la diabetes" no es un diagnóstico nutricional. Carece de la estructura de tres partes que demuestra que usted identificó un problema específico dentro del ámbito de práctica del nutricionista y que cuenta con una justificación clínica para abordarlo.

Datos de evaluación sin fuente identificada. Documente cómo recopiló los datos dietéticos: "El paciente refiere" o "recordatorio de 24 horas" identifica el método. Un valor de laboratorio sin fecha no es auditable.

Intervención que enumera temas sin documentar la respuesta del paciente. "Se educó sobre conteo de carbohidratos" cumple el mínimo. "El paciente identificó correctamente el contenido de carbohidratos en 4 de 5 alimentos del ejercicio de etiquetas; requirió revisión adicional en los ejemplos de tortilla y arroz" le indica a un supervisor o pagador qué ocurrió realmente en la sesión.

Metas no vinculadas a la etiología del diagnóstico PES. La intervención debe abordar directamente la etiología identificada en el Diagnóstico. Si la etiología es conocimiento limitado de las fuentes de carbohidratos, la intervención debe incluir educación sobre ese tema específico, no un folleto general de plan de alimentación.

Sección de Monitoreo y Evaluación vacía o genérica. "Se monitoreará en la próxima visita" no es un plan de Monitoreo y Evaluación. Nombre el parámetro específico, el valor de la línea base, la meta y la frecuencia de seguimiento. Esta sección es la trazabilidad que justifica la continuación del tratamiento.

Omitir la información de facturación o documentar minutos incorrectos. Los códigos CPT 97802 y 97803 son códigos basados en tiempo. La nota debe documentar los minutos de tiempo cara a cara de forma explícita, no implícita.

Usar el lenguaje de la Evaluación del formato SOAP en el componente A del ADIME. En SOAP, la Evaluación es la conclusión clínica. En ADIME, es la recopilación de datos. Si su sección de Evaluación comienza con "El paciente presenta diabetes pobremente controlada," está escribiendo una Evaluación al estilo SOAP, no ADIME. Guarde la conclusión clínica para la sección de Diagnóstico.

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Lista de Verificación Previa a la Firma de la Nota ADIME

Utilice esta lista antes de firmar cualquier nota ADIME.

Evaluación

• Los datos antropométricos incluyen peso actual, talla, IMC y porcentaje de cambio de peso con fecha
• Los datos bioquímicos incluyen laboratorios relevantes con valores, rangos de referencia y fechas
• Los datos clínicos cubren el diagnóstico principal, las comorbilidades relevantes, la función GI y los medicamentos con implicaciones nutricionales
• La sección de ingesta dietética nombra el método de evaluación y documenta la ingesta estimada con los hallazgos clave
• La historia ambiental incluye acceso a alimentos, situación de cocina, factores culturales y disposición al cambio

Diagnóstico

• Al menos un diagnóstico nutricional expresado con la terminología aprobada por la Academy
• Cada diagnóstico redactado como una declaración PES completa (Problema, Etiología, Signos y Síntomas)
• La declaración PES es específica y está vinculada a evidencia medible de la sección de Evaluación
• El diagnóstico refleja un problema específico de nutrición dentro del ámbito de práctica del nutricionista (no es simplemente el diagnóstico médico reformulado)
• Para visitas de seguimiento: diagnósticos previos reevaluados y actualizados (activo / resuelto / modificado)

Intervención

• Las metas son específicas y fueron elaboradas con la participación del paciente
• Las metas abordan la etiología identificada en la sección de Diagnóstico
• La prescripción nutricional está documentada con objetivos específicos (calorías, macronutrientes, otros parámetros relevantes)
• Los temas de educación están nombrados de forma específica (no solo "educación nutricional")
• La respuesta del paciente a la educación está documentada
• Las estrategias de cambio de conducta están identificadas cuando se utilizaron
• La coordinación con otros proveedores está documentada si aplica

Monitoreo y Evaluación

• Se listan parámetros específicos con valores de línea base, metas y frecuencia de monitoreo
• Se establecen criterios de resolución para cada diagnóstico nutricional activo
• El plan para la próxima visita incluye fecha o intervalo, duración y temas a abordar
• La información de facturación está completa: código CPT, diagnóstico que justifica la necesidad médica, minutos cara a cara, unidades de autorización si aplica

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Optimización de sus Notas como Nutricionista

Si usted atiende un alto volumen de pacientes con presentaciones similares, los diagnósticos nutricionales tienden a repetirse. La estructura PES para pacientes con diabetes tipo 2 se ve diferente a la de pacientes con dieta renal, pero dentro de cada población los patrones se repiten. Desarrollar plantillas reutilizables para sus tipos de casos más frecuentes, con marcadores de posición para los datos que cambian en cada visita, puede reducir significativamente el tiempo de documentación sin sacrificar la especificidad clínica que protege su facturación. NotuDocs le permite construir y completar plantillas ADIME usando su propio lenguaje clínico, en lugar de comenzar cada nota desde cero.

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